全球基金項目在流動人口肺結核患者治療管理工作中效果分析

鐘達 張玉華 傅衍勇 陳盛玉 秦莉 張志 楊旭

（1.天津市結核病控制中心 天津 3000141；2.天津醫科大學公共衛生學院 天津 300070）

流動人口、耐多藥結核病、艾滋病與結核病的雙重感染是導致全球結核病疫情居高不下的3大原因［1]。隨著社會經濟的發展，區域間的人員交流日益頻繁，人員流通的同時，也將結核病疫情帶到異地。流動人口由于經濟收入低、工作和生活條件差、健康意識不強等因素，肺結核患病率遠遠高于戶籍人口，且延誤就診情況嚴重、規則治療率低。因此，如何有效控制流動人口肺結核病的傳播與蔓延，提高肺結核的發現率和治愈率，已成為我國結核病防治工作中急需解決的難題［2]。2006年10月，我國正式啟動第五輪全球基金結核病流動人口項目。天津市和平區從2007年10月正式啟動該項目，至今已開展2年時間（2007年10月1日—2009年9月30日）。在全球基金項目支持下，流動人口肺結核患者治療管理工作成效顯著，為下一步探索建立流動人口肺結核患者治療管理模式提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 相關背景 天津市和平區為天津市轄區，全區設勸業場街、體育館街等6個街道辦事處，轄區面積9.98km2，和平區戶籍人口38.71萬人，常住人口31.09萬人。和平區是天津市中心城區的核心區，同時作為天津的中心商業區、中心商務區，其商業地位和區位優勢明顯。和平區結防工作一直由天津市結核病控制中心門診部代管。

1.2 資料來源 《結核病人登記本》、《中國結核病控制工作季報表》《第五輪中國全球基金結核病項目流動人口結核病防治季報表》以及中國結核病控制信息系統。

1.3 方法 采用回顧性調查方法，將全球基金流動人口項目實施2年以來（2007年10月—2009年9月）的流動人口肺結核病人治療管理情況與上兩年度同期（2005年10月—2007年9月）資料進行對比研究。

1.4 采取主要措施方法 按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》及《第五輪中國全球基金結核病項目流動人口結核病防治實施方案》要求開展工作，同時結合本地實際采取一系列行之有效的方法措施。1.4.1 成立項目實施小組，細化工作流程，明確職責分工。根據患者就診流程分環節制定專人管理，如初診環節專人負責初診檢查免費落實，臨床診斷治療由專門醫生負責進行診斷治療為患者辦理減免做好宣教提供一對一服務確保患者治療依從性，防治管理人員負責全程跟蹤管理患者規律治療情況提供激勵補助，各環節密切配合共同為患者服務。定期召開項目例會及時解決患者治療管理中出現問題，確保項目順利實施。

1.4.2 充分利用全球基金項目資源，切實為患者服務。為確診流動人口肺結核患者提供免費抗結核藥品和隨訪痰免費檢查。聘用2名臨時人員負責協助患者管理及追蹤，對未及時復查取藥的患者進行訪視追蹤，最大限度減少患者丟失，確保治療管理效果。

1.4.3 積極爭取政府支持，加大對患者補助力度，努力減輕患者經濟負擔提高治療依從性。按照項目要求按時為療程中患者提供交通補助和營養補助，近2年天津市對全球基金項目配套支持力度加大，在原有減免基礎上，新增加了X線胸片、痰培養、血生化檢查等項目，基本覆蓋患者全部治療檢查，使患者治療依從性明顯提高。

1.4.4 動員社會力量參與全球基金項目，形成多部門合作良好態勢。與天津醫科大學公共衛生學院學生會簽訂非政府組織合作協議，開展項目宣傳工作，集中精力利用多渠道，采取多種形式在流動人口集中鄉鎮街、居委會、健康體檢點、流動辦以及藥店等處進行廣泛宣傳，在前期良好合作基礎上，逐步擴大合作范圍，協助完成患者訪視、追蹤等工作，與結防機構共同做好患者治療管理確保治療效果，從而使更多力量資源參與結核病防控工作。

1.5 統計分析 采用SPSS16.0軟件進行分析，運用χ2檢驗進行不同率之間的比較。

2 結果

2.1 病人發現情況 非項目年和平區流動人口人數共13.44萬人，項目年間流動人口數增加到15.22萬人，實施全球基金流動人口項目2年間，共初診登記流動人口疑似肺結核患者1 597例，具體見表1。

表1 流動人口初診肺結核患者來源（例）

實施全球基金流動人口項目后，確診流動人口肺結核患者255例，具體見表2。

表2 流動人口肺結核患者確診情況

2.2 治療管理轉歸情況 實施流動人口項目后，流動人口肺結核患者系統管理情況及治療轉歸均有明顯提高。系統管理率由63.6%提高到84.7%，初陽患者治愈率由64.0%提高到89.4%，復陽患者治愈率由56.3%提高到78.9%，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，除復陽治愈率（P＞0.150＞0.05）外，其他指標經檢驗差異均有統計學意義（表3）。

表3 確診患者系統管理及轉歸情況

3 討論

流動人口多來自貧困、邊遠和不發達地區，經濟困難、文化落后等諸多因素使該群體對疾病整體認知低下，導致結核病發病率高、就診和確診延遲、結核病人不能得到及時發現［3]。在本次研究中，實施全球基金流動人口結核病項目后，流動人口可疑肺結核患者及確診活動性肺結核患者人數均明顯增加，實施項目2年間共初診登記流動人口疑似肺結核患者1 597例，其中就診783例，轉診814例，分別是項目實施前2年的1.60倍、2.16倍、1.28倍，其中因癥就診患者增加尤為明顯。登記確診活動性患者、涂陽患者及新涂陽患者分別是實施項目前的1.55倍、1.29倍、1.32倍。說明針對綜合醫療機構歸口管理工作收到實效，同時全社會對流動人口有更多關注，有更多力量參與到結核病控制工作中，流動人口政策宣傳更加具體有效，提高患者主動就診意愿，提高患者發現率［4]。

發現流動人口肺結核患者后關鍵是落實治療管理，提高患者治療依從性，確保取得滿意療效。流動人口肺結核患者的家庭經濟狀況較差，且流動性強，督導管理難度大［5]。結核病患者多分布在貧困人群中，盡管國家已對傳染性肺結核患者實行免費檢查和免費抗結核藥物治療管理，但是患者仍舊要承擔昂貴的護肝藥等輔助藥物費，以及營養費，交通費等，并且流動人口的工作不穩定，收入低，沉重的經濟壓力使肺結核患者的治療依從性下降［6－7]。本次研究中實施流動人口項目后，從人員投入、資金投入等方面均加大力度，流動人口肺結核患者系統管理情況及治療轉歸均有明顯提高，系統管理率由63.6%提高到84.7%，初陽患者治愈率由64.0%提高到89.4%，，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05），復陽患者治愈率由56.3%提高到78.9%，經檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與復治涂陽例數較少有關。可見通過采取多種有效措施，針對影響流動人口肺結核患者治療管理可能因素逐步解決，其系統管理并取得滿意治療效果是可以實現的。

但同時發現，有些影響流動人口肺結核患者治療管理關鍵問題急需解決。比如對耐多藥流動人口肺結核患者，項目無法提供減免藥品地方配套也無法落實，其治療管理也難度很大，急需出臺相關政策措施；還有跨區域轉診問題，有部分流動人口遷出后，在結防機構間工作銜接配合方面不盡完善，出現部分患者遷出后丟失，建議進一步完善跨區域轉診流程，明確職責，加強培訓督導。

全球基金流動人口結核病項目在實施過程中對流動人口肺結核患者發現，以及治療管理轉歸均發揮明顯效果，達到預期目的，對我們探索更為科學、更為合理的流動人口結核病控制策略打下堅實的基礎。

［1] 楊紹基，任紅.傳染病學［M] .北京：人民衛生出版社，2008：211.

［2] 第五輪中國全球基金結核病項目（一期）流動人口結核病防治實施方案（第2版）［S] .北京：中國全球基金結核病項目辦公室，2007.

［3] 楊華林，白麗瓊，陳有芳，成詩明.現代結核病控制模式的實施效果分析［J] .中國防癆雜志，2008，30（3）：170－176.

［4] 劉鴿，馮學山，詹紹康.我國流動人口結核病流行現狀與防制策略［J] .中國公共衛生，2007，23（6）：701－703.

［5] 甄延誠，李荔，徐凌忠，耿紅，周成超，丁燕，廖唐洪.流動人口肺結核病人治療依從性及影響因素分析［J] .中國衛生事業管理，2009，8：561－563.

［6] 劉劍君，幺鴻雁.我國結核病的流行現狀和防治對策［J] .預防醫學論壇，2006，12（5）：638－640.

［7] 王銀發，周成超，徐凌忠.結核患者服藥依從性的研究現狀［J] .醫學與哲學，2008，29（10）：54－55.