安全施行門奇斷流術治療107例門脈高壓合并脾亢的初步體會

駱 樂，羅蘭云，薛 華，姚豫桐，鄒海波，王 冠，鄧紹平，黃孝倫

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽胰脾外科病區細胞移植中心，四川成都610072)

終末期肝臟疾病可由多種原因引起的肝炎后肝硬化、肝功能失代償、繼發門靜脈高壓癥和脾臟功能亢進等一系列的、序貫性的、全身性的病理生理改變，臨床表現錯綜復雜，治療棘手。多數病人伴有多種激素水平的紊亂、血流動力學的異常、以及腸道黏膜屏障功能的衰竭等將導致手術風險性的增加[1]。因此，合理的、有效的、個體化的圍術期管理方案、以及術中操作的要點是提高手術安全性的重要手段。我院從2010年7月至2011年6月對107例肝硬化門靜脈高壓并脾亢患者采用脾切除加賁門周圍血管離斷術的方法進行治療，術前給予全面的評估、精心的準備，術中對患者血流動力學進行有效的管理和監控，術后積極的支持治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例患者，男86例，女21例;平均年齡(48.5±7)歲。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化87例(87/107)、酒精性肝硬化13例(13/107)、經肝穿活檢證實的自身免疫性肝炎6例(6/107)、Wilson disease 1例(1/107)。肝功能采用Child-Pugh評分，B級肝功91例;C級肝功16例;均經 B超、CT證實均有肝硬化和脾腫大，常規行胃鏡檢查;當血小板＜50×109/L，伴有胃底、食道中-重度靜脈曲張，即診斷為脾功能亢進;當脾臟的直徑＞20 cm即為巨脾;Bun、Cr：均有不同程度的升高;小-中量腹水，75%的患者有上消化道出血史。

1.2 方法:

1.2.1 術前管理 入院時給予少渣、無網狀和帶刺的食物或蔬菜、少吃多餐;無團或塊狀肉食品、多飲檸檬和果汁、低鹽(2.5 g/24 h，但不限水)、睡前吃點小吃或一杯多維葡萄糖水。均行抽血實驗室指標檢驗、B超、腹部增強CT(排除肝硬化合并肝癌)、胃鏡檢查。常規保肝、利尿、補充多種維生素、降門脈壓治療，其中HBV病毒性肝炎患者常規檢查HBVDNA的濃度，活動期(HBV-DNA＞104)者推遲手術時間，需抗病毒治療2周。有腹水的病人應常規行腹穿、細胞計數，以此排除自發性細菌性腹膜炎(SBP)。

1.2.2 手術方式及術中管理要點 采用脾切除及賁門周圍血管離斷術，麻醉開始后，快速補液2.0 L后，給予奧曲肽皮下注射、再給甘露醇250 ml;術中維持足夠的尿量(100 ml/h)，將收縮壓保持在90 mmHg，CVP＜5 cmH2O，切脾應先結扎脾動脈，等待5～10 min后脾血回流和脾臟縮小，繼續完成脾切除。當脾切除完成后，將收縮壓升到120 mmHg，CVP＞10 cmH2O，并加大潮氣量，再仔細的檢查，妥善止血。

1.2.3 術后管理 術后維持血流動力學穩定，保證足夠腎灌注，生長抑素24 h持續泵人3～5天。營養支持熱卡維持在30～35 kcal/(kg·d)，供氮以支鏈氨基酸為主，熱氮比150∶1，術后第二天即給予腸內營養。

1.3 統計學處理 采用PASW Statistics 18.0軟件進行統計學處理，組間比較兩組數據均先進行方差齊性檢驗，因方差均不齊(雙側P ＜0.1)，遂采用Wilcoxon兩樣本比較法，P＜0.05為差異有統計學意義;率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 術后無一例死亡，99例恢復順利，平均住院時間(12±3.63)d。隨訪6月，僅2例于術后3個月發生上消化道再出血，且均以黑便為主，經保守治療后痊愈出院。

2.2 失血及輸血情況 術中失血量平均為(251.40±179.95)ml，其中肝功Child B級者失血量平均為(209.89±109.6)ml，Child C級者失血量平均為(487.50±294.68)ml，兩組分布比較差異有統計學意義(如表1，圖1)，Child C級組失血量明顯多于Child B級組(P＜0.05);術中11例行輸血治療，輸血率為10.28%，平均輸血量為(545.45±311.01)ml，其中Child B級組3例，輸血率為3.30%，C組8例，輸血率50%，兩組輸血率差異有統計學意義(P＜0.05)，C組明顯高于B組(如表2)。但輸血量方面，Child B、C兩組比較分布差異無統計學意義(P ＜0.05)。

表1 不同肝功能分級與失血量比較

表2 不同肝功能分級與輸血率的比較 [n(%)]

圖1 不同肝功能分級出血量比較（○ 排除個案秩次，△ P<0.05）

2.3 術后嚴重并發癥 如表3所示，術后6例(均為Child C級肝功)出現肝性腦病，為1～2度，發生率為5.61%;術后2例繼發肝腎綜合征(1例為Child B級，另1例為C級)，且其中一名患者術前即合并腎病綜合征，發生率為1.87%;術后無一例并發SBP。

表3 術后嚴重并發癥情況

3 討論

脾切除+食道、賁門周圍血管離斷術是目前治療肝硬化繼發門靜脈高壓并發癥，即脾亢和上消化道出血最普遍的對癥治療方法，它能有效減少胃底食道靜脈血量，從而達到制止或降低上消化道出血機率的目的。與此同時，將不同程度的增加向肝臟的血流量，有利于促進術后肝功能的恢復[2]。

終末期肝病患者均合并不同程度的門靜脈高壓癥，而后者最為顯著的特征就是內臟高動力血流，目的是為了增加向肝血流，代償硬化結節壓迫所引起的肝內血供減少[3]。有研究[4]表明，肝功能處于代償期血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的分泌增加，介導了內臟血管床面積的增加，從而大大增加了內臟血流量，最終導致肝門靜脈血流的增多，保證了肝臟血供。而Fernandez M[5]等人發現VEGF可促進門靜脈高壓側支循環形成與建立。在此過程中，血小板源性生長因子[4](platelet-derived growth factor，PDGF)、NAD(P)H氧化酶[6]起重要的協同作用。因此，內臟血流量的增加以及側支循環的建立常常是導致門脈高壓病人術中及術后大出血的主要解剖生理學原因。我們發現，大小網膜內及胃短血管增粗較為明顯，脾結腸韌帶、脾膈韌帶內側支循環開放，脾蒂附近較多小血管形成，呈團或叢狀，均須予以妥善縫扎。術中盡量少用電刀，以小鉗分離、小結扎為主。筆者還發現，胰尾部及腎前筋膜往往與脾蒂關系緊密，可能是新生血管形成，引起纖維粘連帶的增多所致，因此在分離這些粘連時需格外小心，一旦分破血管，往往可導致頑固性的滲血。同時我們術中注意保護胰腺，術后檢測淀粉酶及引流液性狀，及早發現胰腺損傷及胰漏，并及時處理。另外，脾靜脈的迂曲擴張往往導致脾蒂內動靜脈解剖關系的異常，且動脈周圍發出較多新生血管至胰腺表面，因此在尋找脾動脈擬預先結扎，脾血回輸時，需反復確認，并小心分離血管外包膜，小血管予以縫扎。

有文獻[7]表明無創血壓在肝硬化曲張靜脈出血治療中有指導意義。鄭以山[8]等人證實控制 CVP在4～6 cmH2O范圍內，對減少門靜脈血流，顯著減少門脈高壓病人二次出血的風險和器官功能障礙，改善患者的預后有一定意義，且對器官灌注影響較小，并無器官損傷加重的現象。我們在術中通過降低并監測動態血壓及CVP來控制病人術中血容量，從而到達到減少門靜脈的血流量，減少手術操作過程中出血的目的。結果顯示平均失血量及輸血量均與嚴佶祺[9]等人報道接近[(251.40 ±179.95)ml＆200 ml;(545.45 ±311.01)ml＆ 540 ml]。肝功Child B級者出血量及輸血率明顯低于C級肝功者。說明術前肝功能的保護對于手術安全性影響較大。我們在術前積極維護肝功能，治療并發癥，預期目的與此結果相吻合，也進一步提示術前積極改善肝功能評分的治療措施或許是減少手術失血的又一保障。另外，我們在脾切除完成后提高血壓及CVP，其目的在于二次止血，防止術后發生致命性的大出血而影響生存預后。

肝性腦病及肝腎綜合征是終末期肝病常見并發癥，麻醉及手術創傷應激可加重肝臟負擔，影響肝臟血流，再加上低血容量造成的腸屏障功能的破壞，菌群移位可誘發術后肝性腦病和全身性感染[1]，我們的對策是，術后密切檢測血氨變化，維持內環境穩定，早期給予腸內營養，促進腸道功能恢復，供氮以支鏈氨基酸為主，以改善血漿氨基酸譜。結果僅6例出現肝性腦病，經積極治療后痊愈。另外，因血管收縮及水鈉潴留相關激素、菌群移位引起的多種炎癥因子釋放均可導致腎內血管收縮及腎臟低灌注，引發術后肝腎綜合征[1]，我們于麻醉開始后給予保護性利尿，術中及術后維持尿量正基于此目的。生長抑素因被發現能夠降低肝硬化病人肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)，緩解門靜脈壓力并有效增加肝臟血流灌注，因此可用于內臟出血的保守治療[10，11]。而奧曲肽是合成的血管生長抑素8肽類似物，生物半衰期1～2小時，可減少門靜脈壓力，短時間降低非成對臟器血流。我們在圍術期給予，目的在于減少術中及術后出血，尤其新生小血管的持續性滲血。結果較為滿意。本文不足之處在于沒有監測病人肝臟儲備功能的變化。

作者認為，我們的圍術期管理方法和手術要點是手術成功的有力保證，它大大提高了手術的安全性，降低了術后并發癥的發生率，促進了病人的快速康復。

[1] Pere Ginès MD，Robert W，Schrier MD.Renal Failure in Cirrhosis[J].N Engl JMed，2009，361:1279-1290.

[2]高峰，孟健，王孟龍.脾切斷流術引起的肝臟血流動力學變化及對肝臟功能的影響[J].實用醫學雜志，2009，25(17):2864-2866.

[3]Guadalupe Garcia-Tsao MD，Jaime Bosch MD.Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis[J].N Engl JMed，2010，362:823-32.

[4]Fernandez M，Mejias M，Garcia-Pras E，etal.Reversal of Portal Hypertension and Hyperdynamic Splanchnic Circulation by Combined Vascular Endothelial Growth Factor and Platelet-Derived Growth Factor Blockade in Rats[J].HEPATOLOGY，2007，46:1208-1217.

[5]Fernandez M，Mejias M，Angermayr B，etal.Inhibition of VEGF receptor-2 decreases the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-systemic collateral vessels in portal hypertensive rats[J].JHepatol，2005，43:98-103.

[6]Angermayr B，Fernandez M，Mejias M，etal.NAD(P)H oxidase modulates angiogenesis and the development of portosystemic collaterals and splanchnic hyperaemia in portal hypertensive rats[J].Gut，2007，56:560-564.

[7]曹耀軍，鄭以山，鐘正江，等.動態血壓心電監測在肝硬化靜脈曲張破裂出血治療中的指導意義[J].東南大學學報(醫學版)，2004，18(8):1717-1721.

[8]鄭以山，顧勤，劉寧.控制性低中心靜脈壓在肝硬化靜脈曲張出血中的應用價值[J].蚌埠醫學院學報，2009，34(2):133-135.

[9]嚴佶祺，楊衛平，周光文，等.門靜脈高壓癥脾切除的手術技巧[J]. 肝膽外科雜志，2010，18(1):24-26.

[10]James SM，Roberto J.Somatostatin in portal hypertension.Digestive Diseases and Sciences[J].1989，34(3):S40-S47.

[11]Abraldes JG，Albillos A，Baares R.Simvastatin lowers portal pressure in patientswith cirrhosisand portalhypertension:a randomized controlled trial[J].Gastroenterology，2009，136(5):1651-8.