硬膜外小劑量氯胺酮和芬太尼超前鎮痛效果對比研究

李解生 程家茂

（廣東東莞市黃江醫院麻醉科，廣東 東莞 523750）

術后患者早期傷口疼痛可引起機體出現明顯的應激反應，加劇組織的分解代謝，對機體的傷口愈合及康復極為不利。臨床上慣用的疼痛時再給藥的方法不能有效地防止應激反應，現主張采取超前鎮痛方法。超前鎮痛是為阻滯外周損傷沖動向中樞的傳遞或傳導所建立的一種鎮痛治療方式[1]。近幾年來有關氯胺酮超前鎮痛的研究很多，本文針對氯胺酮作用機制，比較其和芬太尼硬膜外小劑量麻醉的效果，旨在為氯胺酮超前鎮痛的臨床應用提供更為可靠的實驗依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期膽囊切除術的患者，年齡24～65歲，平均37歲。體質量47～78kg。其中男性42例，女性36例，排除有明顯心臟疾病、肺部疾病及高血壓患者。

1.2 方法

隨機將78例患者其分為3組，均采取連續硬膜外麻醉，術前30min肌內注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉1.0g。取T8～9椎間隙穿刺，向頭側置管3cm。阻滯藥均用2%利多卡因，麻醉效果確切，麻醉平面控制在T4～L2。其中A組（27例，氯胺酮組）續加氯胺酮30 mg；B組（25例，芬太尼組）續加芬太尼30μg；C組（26例，對照組）0.9%生理鹽水0.5mL。5min后注入2%利多卡因（含腎上腺素1∶20萬）8～10mL。3組患者年齡、體質量及手術時間無顯著性差異（P＞0.05）。術中依手術需要追加局麻藥。所有患者在麻醉停藥后10min內均完全清醒，能睜眼，回答問題，且在不吸氧的情況下SPO2保持在正常范圍內。于術后拔除硬膜外導管，拔管后回病房觀察并評分。均未給予麻醉拮抗藥。

1.3 觀察指標

觀察3組患者術中麻醉藥用量、抑制牽拉痛的程度，以VAS視覺模擬評分法評估患者的術后疼痛情況（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。觀察術后出現明顯疼痛時間及術后并發癥。

表1 3組超前鎮痛作用的比較

1.4 統計學分析

采用SPSS11.0軟件進行統計學分析。計數資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組超前鎮痛作用的比較

與C組比較，A、B兩組在術后疼痛及局麻藥間隔時間上較其長（P＜0.05或P＜0.01），在局麻藥用量上較其少（P＜0.05）；與B組比較，A組在術后止痛時間上較其長（P＜0.05），差異有顯著性意義，見表1。

2.2 3組術后鎮痛評分的比較

與B、C兩組比較，A組在1～3分（輕度疼痛）所占比例較其大（P＜0.05），差異有顯著性意義，見表2。

表2 3組術后鎮痛評分的比較

2.3 術后并發癥情況

A組惡心2例、嘔吐1例，占總數的11.1% ；B組惡心2例、嘔吐2例，占總數的16.0%；C組惡心2例、嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，占總數的19.2%。A、B、C 3組患者在惡心、嘔吐不良反應發生率上的比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。且3組均未發現呼吸抑制或遲發性呼吸抑制（72h）。

3 討 論

硬膜外麻醉下進行腹腔手術，常出現內臟牽拉痛。超前鎮痛是指在手術切皮前靜脈給予或硬膜外給予小劑量鎮痛藥，以減輕術后疼痛程度和（或）減少術后鎮痛藥用量。其鎮痛機制為在傷害性沖動形成之前給予鎮痛措施以降低中樞神經敏感化，從而減輕疼痛。已經證明超前鎮痛能有效地控制術后患者的應激反應，表現在促腎上腺皮質激素（ACTH）、兒茶酚胺、皮質醇、血糖等下降[2]。而硬膜外阻滯本身就具有超前鎮痛作用，但這種作用是不完全的，且受作用時間所限與追加藥物引發的不利影響，單純應用受到限制。有研究證明[3]，芬太尼與氯胺酮均具有超前鎮痛效果。氯胺酮直接拮抗中樞NMDA受體、抑制興奮性突觸后電位（EPSPs）“放大”，消除中樞敏化；芬太尼激活脊髓μ受體、抑制突觸前興奮性神經遞質釋放，延遲、減輕中樞敏化。

本研究3組超前鎮痛作用的比較結果顯示，與C組比較，A、B兩組在術后疼痛及局麻藥間隔時間上較其長（P＜0.05或P＜0.01），且在局麻藥用量上較其少（P＜0.05），表明硬膜外腔超前注入小劑量的氯胺酮與芬太尼，都能加強局麻藥的作用，完善阻斷脊髓對持久傷害性刺激的傳遞過程，防止中樞敏感化形成，有效抑制手術牽拉痛，減少局麻藥的用量，延長局麻間隔時間，減輕術后疼痛，達到超前鎮痛的效果。而芬太尼組和氯胺酮組之間術中麻醉藥用量相差不大，說明術中鎮痛效果二者相差不大。3組隨訪，均未發現呼吸抑制或遲發性呼吸抑制現象，說明硬膜外麻醉避免了靜脈給予鎮痛鎮靜劑所發生的一過性呼吸抑制和潛在呼吸抑制的危險[4]。術后存在的少數患者發生惡心、嘔吐和皮膚瘙癢，其原因可能與術中手術的牽拉、術后麻醉藥物的應用及其用量差別有關，A、B兩組不良反應發生率比C組低，表明氯胺酮和芬太尼小劑量硬膜外使用可協同局麻藥的作用，相對地降低不良反應的發生率和嚴重性，但3組間比較差異無顯著性意義。在超前鎮痛作用的比較上，A組較B組在術后止痛時間上要長（P＜0.05），與B、C兩組比較，A組在1～3分（輕度疼痛）所占比例較其大（P＜0.05），差異有顯著性意義，可能原因為硬膜外注入芬太尼，它直接作用于相應節段的阿片受體，阻斷向中樞傳導的通路而產生鎮痛作用，同時抑制交感神經興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使其濃度降低痛閾提高，其產生的超前鎮痛作用只是通過中樞性鎮痛作用起效，而氯胺酮鎮痛效果主要通過脊髓內N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體。NMDA受體參與機體疼痛尤其是慢性疼痛的識別過程，也與超前鎮痛有關。氯胺酮的效應主要依賴于跨膜電壓（Mg2+依賴性）和受體被激動劑激活的程度，最終氯胺酮結合于膜上開放的通道影響離子的流動。同時，氯胺酮也可以占據脊髓表面的阿片受體，而且抑制傷害性刺激引起的脊髓后角活性，故其產生的超前鎮痛作用不僅與其自身的鎮痛機制有關，通過NMDA受體活性的抑制來阻止手術刺激所產生的中樞致敏作用，從而阻斷術后疼痛的擴散與延長[5]。

綜上所述，氯胺酮與芬太尼硬膜外腔超前注入，均可以有效地抑制手術牽拉痛，明顯加強術后鎮痛效果，減少阿片類麻醉藥的用量和不良反應，且氯胺酮比芬太尼的效果更明顯。

[1]Katz J,McCartney CJ.Current status of preemptive analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2002,15(4)：435-441.

[2]Weinbroum AA.A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine-resistant pain [J].Anesth Analg,2003,96(3)：789-795.

[3]唐家強.王大柱.氯胺酮的超前鎮痛作用[J].天津醫藥,2004,32(12)：782-784.

[4]張國樓,林艷芳,邵志高等.哌替啶、異丙嗪輔助硬膜外阻滯時呼吸和循環對二氧化碳的反應[J].中華麻醉學雜志,1988,8(5)：268.

[5]賈寶森,岳云.硬膜外小劑量氯胺酮與芬太尼超前鎮痛作用的比較[J].中華麻醉學雜志,2010,20(4)：251-252.