滌痰逐瘀湯治療頸動脈粥樣硬化臨床觀察

李孝次

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的主要明顯特征。臨床研究發現如對其進行有效干預，可以顯著減少心腦血管疾病的發生［1，2］。本病的西醫治療主要從調節血脂、穩定斑塊、抗炎、保護血管內皮細胞等方面入手，但療效欠佳［3，4］。2006年6月—2010年9月采用自擬滌痰逐瘀湯聯合辛伐他汀治療CAS 94例，取得顯著療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 CAS診斷標準，頸動脈內膜－中膜厚度（IMT）≥1.00mm定為頸動脈粥樣硬化［5］。

1.1.2 中醫證候診斷標準 參照國家技術監督局《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語疾病部分》及《中藥新藥臨床研究指導原則》中腎虛證、血瘀證及痰濁證的診斷標準。

1.1.3 納入標準 經頸部血管多普勒超聲檢查，符合頸動脈粥樣硬化診斷標準；并且符合中醫證候診斷標準。

1.1.4 排除標準 半年內曾患急性心肌梗死、冠脈搭橋術后、腦出血、嚴重創傷或重大手術者；妊娠期及哺乳期婦女；合并肝、腎、造血系統嚴重原發性疾病或精神病患者；不能按照規定服用藥物或治療療程不足，無法判定療效者，或資料不全者。

1.2 一般資料 選取本院神經內科2006年6月—2010年9月94例住院及門診病例。隨機分為治療組和對照組，治療組48例，男22例，女26例；年齡69.8歲±10.3歲；高血壓病38例，冠心病12例，高脂血癥42例，糖尿病19例，腦梗死7例。對照組46例，男22例，女24例；年齡67.8歲±12.6歲；高血壓病41例，冠心病9例，高脂血癥39例，糖尿病21例，有中風病史者9例。兩組一般資料無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用西醫常規治療，每晚飯后服用辛伐他汀20mg及腸溶阿司匹林100mg；有高血壓、糖尿病者均繼續采用服藥及控制飲食，控制血壓、血糖。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加服滌痰逐瘀湯。組方：半夏、天麻、桃仁各20g，茯苓、白術各15g，當歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎、焦山楂、決明子各10g。隨癥加減，每日1劑，水煎2次，取汁300mL，分兩次飯后服用。

兩組治療6個月。治療過程中均采用患者定期門診或電話隨訪，治療前后查頸部血管彩色多普勒對比。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床癥狀 觀察治療前后主要臨床癥狀，包括頭暈、頭痛、耳鳴、肢麻等。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中高脂血癥癥狀分級量化表及臨床實際情況制定計分方法，將主要臨床癥狀按無、輕、中、重4級分別記為0、1分、3分、5分。

1.4.2 頸部動脈硬化 采用美國GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5MHz的線形探頭，由固定專職人員操作，患者取仰臥位，頭后仰并偏向對側，先將探頭置于頸動脈起始處，逐漸向上，依次做縱切和橫切面檢查雙側頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，沿血管長軸測量雙側頸總動脈內、中膜厚度（IMT）值，確定血管內膜情況；在此處及前后1cm處測3次，計算平均厚度值。并觀察有無斑塊及斑塊的大小、數量，有無管腔狹窄及血流情況，并對AS進行評分。AS的分級積分如下［6］。正常：內膜無增厚，IMT＜1.00mm，計0分；Ⅰ型：內膜局限增厚，但IMT＜1.2mm，計1分；Ⅱ型：動脈硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄，計2分；Ⅲ型：20%≤管腔狹窄＜50%，計3分；Ⅳ型：50%≤管腔狹窄＜99%，計4分；Ⅴ型：血管完全閉塞，計5分。

頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分法［7］。將IMT＞1.2mm定為斑塊形成，不考慮各個斑塊的長度，而將各個孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側頸動脈粥樣硬化斑塊積分之和，即為其斑塊總積分。

1.5 不良反應監測 入組患者于治療前后24h內留取血、尿、便標本。檢測治療前后血、尿、糞常規及肝、腎功能，并詳細記錄用藥期間不良反應。對有不良反應患者進行跟蹤隨訪每周1次，連續隨訪3個月。

1.6 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件處理，采用雙側檢驗。計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組中醫癥狀積分 治療組頭暈、頭痛、耳鳴、肢麻癥狀積分較治療前明顯下降（P＜0.05），且均低于對照組同期積分（P＜0.05）；對照組治療前后中醫證候積分差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組中醫癥狀積分（±s）分

表1 兩組中醫癥狀積分（±s）分

組別 n 頭暈 頭痛 耳鳴 肢麻對照組 治療前46 4.51±1.43 2.73±0.68 2.57±0.72 2.85±1.67治療后 46 3.07±1.31 1.72±0.51 1.86±0.58 1.63±0.86治療組 治療前 48 4.69±1.02 2.67±0.57 2.63±0.69 3.05±1.04治療后 48 1.26±0.271）2） 1.02±0.351）2） 1.07±0.191）2） 0.61±0.371）2）與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較 治療組治療后AS評分、Crouse評分及斑塊數較治療前顯著降低（P＜0.05），且低于對照組同期評分（P＜0.05）；對照組治療前后AS評分、Crouse評分及斑塊數差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較（±s）

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較（±s）

組別 n AS（分） Crouse（分） 斑塊數（個）對照組 治療前46 7.23±3.18 5.72±4.03 2.57±1.64治療后 46 4.92±2.47 2.96±1.62 1.93±1.03治療組 治療前 48 6.95±3.51 5.86±4.19 2.61±1.26治療后 48 2.73±1.441）2） 1.63±1.071）2） 1.21±0.671與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 不良反應 治療組48例患者治療前后血、尿、便常規，肝腎功能和肌酶檢測，1例患者在服藥期間出現腹瀉，其他未發現異常。對照組46例患者中，有2例出現便秘、胃部疼痛等，有1例出現天門冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶的明顯升高，超過正常值的上限，但在停藥后隨訪1個月恢復正常。

3 討 論

缺血性腦血管病的發生風險隨頸動脈粥樣硬化嚴重程度增加而增加［8］，與頸動脈粥樣硬化斑塊密切相關［9］。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是血管損傷因素和修復能力失衡的結果，在其治療中不僅需要消除血管損傷的危險因素外，而且增強血管修復能力至關重要［10］。因此，通過影響AS形成或者對已形成的AS斑塊予以干預性治療，可有效降低缺血性腦血管病事件的發生。頸動脈IMT增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志，且超聲能夠直接檢測，這已得到病理學的證實。在動脈粥樣硬化的發生發展過程中，病變主要累及大、中動脈的內膜，首先是IMT增厚，使內膜變為粗糙，逐漸形成斑塊［11］。彩色多普勒超聲技術可以對IMT進行無創定量檢測，便于腦動脈粥樣硬化的及早發現，并可有效監測動脈硬化與斑塊的加重及治療后硬化與斑塊消退的定量評估［12］。

本研究結果顯示，治療組對頸動脈粥樣硬化斑塊干預治療后，能明顯改善CAS患者中醫證候積分，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在頸動脈粥樣斑塊的療效方面，治療組可降低AS評分、Crouse評分，減少斑塊數，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。滌痰逐瘀湯聯合辛伐他汀、阿司匹林能有效緩解CAS患者臨床癥狀。

CAS多涉及祖國醫學眩暈、中風、胸痹、健忘等病范疇，為本虛標實之證，本虛以腎虛為主，標實以血瘀、痰濁為主［13］；腎乃先天之本，人過勞或至中老年則腎之精氣漸虧。腎陰不足，虛火內生，灼津煉液，而成痰濁；兼之日常生活調攝不當，飲食不節，過食肥甘，痰濁內停，日久痰凝血滯，痰瘀互結，著于血脈，致血脈不通，變生諸證，故治療當滌痰除濕、逐瘀活絡為法。滌痰逐瘀湯方取半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯加減。半夏白術天麻湯出自《醫學心悟》，有燥濕化痰，平肝熄風的功效，血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，有活血祛瘀，行氣止痛的功效，兩方共奏滌痰除濕、逐瘀活絡之功效，方取半夏燥濕化痰，天麻化痰熄風，桃仁活血祛瘀，和白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，當歸、紅花、赤芍、川芎助桃仁祛瘀，牛膝引血下行，焦山楂、決明子消肉食油膩之積。現代研究也表明［14］，血府逐瘀湯能抑制血小板聚集，改變血液流變性，調節血液循環，使細動脈及細靜脈內徑明顯擴張，毛細血管開放數量明顯增多，血液流速加快，紅細胞聚集和白細胞黏壁、滾動及堆積等現象明顯改善，血液停滯現象消失，對于動脈斑塊的形成和發展有明顯抑制作用。且在研究過程中治療組和對照組相比較未發現明顯不良反應，較為安全。故本方聯合辛伐他汀治療CAS療效顯著，對于臨床預防心腦血管疾病的發生與發展都有積極意義。

［1］諸駿任，范維琥，朱文玲.他汀類藥物的臨床應用［J］.中國醫刊，2009，44（4）：77－78.

［2］魏宇森，廖玉華.高血壓性動脈粥樣硬化干預的新策略［J］.中國內科雜志，2009，48（10）：883－884.

［3］Austin PC，Mamdani MM.Impact of the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy－thrombolysis in myocardial infarction 22／Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering trials on trends in intensive versus moderate statin therapy in Ontario，Canada［J］.Circulation，2005，112（9）：1296－1300.

［4］Urbich C，Dimmeler S.Endothelial progenitor cells：Characteriza－tion and role in vascular biology［J］.Circ Res，2004，95（4）：343－353.

［5］Pignoli P，Tremoli E，Poli A，etal.Intimal plus medial thickness of the arterial wall：A direct measurement with ultrasound imaging［J］.Circulation，1986，74（6）：1399－1406.

［6］黃錚，龔蘭生，施仲偉 等.頸動脈超聲結合危險因素調查冠心病高危病人［J］.中國超聲醫學雜志，1998，14（3）：16－18.

［7］Pini R，Cavallini MC，Bencini F，etal.Cardiovascular remodeling is greater in isolated systolic hypertension than in diastolic hypertension in older adults：The insufficienza cardiaca negli anziani residenti（ICARE）a dicomano study［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40（7）：1283－1289.

［8］Sacco RL，Benjamin EJ，Brogerick JP，etal.American Heart Association Prevention ConferenceⅣ.Prevention and rehabilitation of stoke risk factors［J］.Stroke，1997，28（7）：1507－1517.

［9］Brunzell JD，Ayyobi AF.Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2diabetes mellitus［J］.Am J Med，2003，115（Suppl 8A）：24s－28s.

［10］Zenovich AG，Taylor DA.Atherosclerosis as a disease of failed endogenous repair［J］.Front Biosci，2008，13：3621－3636.

［11］張炳英，王紅，任莉，等.頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的關系［J］.中國醫學影像技術，2004，20（2）：245－246.

［12］袁麗婷，趙衛.中藥復方制劑干預頸動脈粥樣硬化斑塊遠期療效的臨床研究［J］.四川中醫，2009，27（1）：66－67.

［13］牛崇峰.從中醫“痰濕互結證”認識動脈粥樣硬化的成因［J］.江蘇中醫藥，2008，40（3）：23－24.

［14］謝鳴.方劑學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：307－308.