新農合視角下完善基層醫療衛生服務體系中的政府責任

蔡 濱，張 瑩，柏 雪，黃 巖

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

基層醫療衛生服務體系承擔著向基層群眾提供基本醫療衛生服務的重要職責，基層醫療衛生服務體系關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大的民生問題。隨著新型農村合作醫療制度的不斷推廣，人民群眾醫療服務需求被逐步激發。進一步深化基層醫藥衛生服務體系改革，加快基層醫療機構的發展并能滿足人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，適應新農合制度的需要，政府在完善基層醫療衛生服務體系的過程中必須承擔起義不容辭的責任。

1 我國基層醫療衛生服務體系建設現狀

基層醫療衛生服務體系作為我國衛生體系的重要組成部分，承擔著提供基本公共衛生、基本醫療服務的重要職責。新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村地區、城鎮居民基本醫療保險將城鎮非職工居民納入基本醫療保障體系，我國基本醫療保障體系的不斷完善激發了基層群眾的醫療服務需求，而基層醫療機構醫療費用相對低廉，在這樣的背景下加強基層醫療機構建設，完善基層醫療衛生服務體系對于滿足基層群眾的基本醫療衛生需求、降低群眾的醫療費用負擔、提高人民健康水平具有重要意義。新世紀以來我國基層醫療衛生服務體系建設取得了重大成就。

從表1看出，2005年到2009年五年間我國鄉鎮衛生院數量有所減少，從2005年的將近41000所減至2009年的38475所；村衛生室數量在政府的大力支持下逐年增加，2009年比2005年增長了將近10%；近兩年社區衛生服務中心（站）的建設也取得了一定程度的發展，2009年比2008年增加了1696個[1]。

在基層群眾“看病難、看病貴”問題日益凸顯的背景下，國家逐步加強基層醫療機構建設力度，特別是重視基層醫療衛生人力資源培養。從2005年開始，無論是鄉村醫生還是衛生員，數量逐年增長，在2009年達到了99.5萬，比2005年增長了15.2%；衛生員人數在5年內也達到了55542人。在政府以及其他各方努力下，我國基層醫療機構人力資源數量增長迅速，平均每村鄉村醫生和衛生員、平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員分別達到了1.75和1.19[2]，不可否認，這在一定程度上為滿足基層群眾的衛生需求提供了條件。

表1 2005年～2009年我國基層醫療衛生服務體系變化情況

2010年，中央繼續安排專項投資200億元，支持891個縣級醫院、1620個中心鄉鎮衛生院、1.12萬個村衛生室和1228個社區衛生服務中心業務用房建設。在基層醫療衛生機構硬件設施水平普遍提高的基礎上，著力加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資政策逐步得到落實[3]。

近些年來隨著醫療衛生體制改革五項重點任務的實施，基層醫療機構建設取得了一定得成就，但同時也必須用辯證的、發展的眼光看待這一現狀。在完善基層醫療衛生服務體系繁榮過程中也存在著一系列的問題。

我國地區間經濟發展不平衡，東中西部經濟水平差距較大，在基層衛生服務體系的建設中同樣如此。我國基層醫療衛生服務體系除了東中西部發展不平衡外，城鄉衛生機構差距也不容忽視。在城鄉二元結構的影響下，國家將大量資金投入到城市中去，而支持城市衛生事業發展的資金又大多集中在城市醫院（包括三級、二級、一級醫院），支持大醫院的優先發展。這便導致國家對基層醫療衛生服務體系建設投入的不足，以及基層醫療機構醫療設備不全、醫務人員素質不高、業務水平參差不齊、基本藥物不齊全等，導致基層醫療機構與大醫院綜合實力差距越拉越大。基層醫療機構發展的不完善影響了人民群眾對其滿意度和信任度，在以往的調研中，發現許多群眾就是因為上述的原因寧愿多花錢選擇大醫院看病也不愿意在社區衛生機構或者鄉鎮衛生院治療。

2 政府在基層醫療衛生服務體系完善中承擔責任的必要性分析

2.1 加強基層醫療機構建設是提供公共物品的需要

從公共物品的特性看，公共物品具有消費的非排他性，即一個人對一件公共物品的消費并不排斥其他人對它的同時消費。非排他性決定了以價格機制為核心的市場不能使得生產和供給達到最優。因此，政府出于其合法性的考慮必須通過國家開支，擔負公共物品生產和供給的主要責任。

基層醫療衛生服務體系承擔著提供基層公共衛生、基本醫療衛生服務職責，完善基層醫療衛生服務體系是全社會的共同需要，也是全體社會成員的共同利益所在，因而它是一種公共需要。基層醫療機構承擔的職能決定了其所提供的基本醫療服務必須是廉價的而且是基層群眾能夠負擔得起的，基層醫療機構不同于其他營利性組織，它不能以營利為目的。這種公共性決定了私人資本不愿意提供支持，那么為了滿足公眾的這種需求，政府就必須提供這方面的公共物品即基層醫療衛生服務體系。

基層醫療機構作為一種準公共產品，也具備“擁擠”的特點，一旦病人超過基層醫療機構的承載力度，就會產生邊際成本為正的情況，也就會影響衛生服務的效率與質量，增大運營成本，既不利于病人基本衛生服務需求的滿足，也不利于基層醫療機構正常的發展。因此，基層群眾在基層醫療機構享受基本醫療衛生服務時必須承擔部分醫療費用，當然前提是這種費用必須是低廉的，群眾能夠負擔得起的。

2.2 加強基層醫療衛生機構建設是彰顯社會正義的需要

醫療機構建設的相對公平是關系到 13億人民切身利益以及經濟發展與社會穩定的重要問題。正如羅爾斯所說：所有的社會基本品（自由和機會、收入和財富及自尊的基礎）都應被平等地分配，除非不平等分配有利于最不利者[4]。

目前，我國醫療衛生機構的配置并不公平，地區發展不平衡，城鄉差距巨大，特別是基層醫療機構的建設相對薄弱，不能滿足廣大人民群眾的基本醫療需求。健康權是我國憲法規定的基本人權之一，從自由平等原則出發，必須保證每個公民基本醫療需求平等地得到滿足。現階段，我國衛生資源的分布極不均衡，在城鄉二元結構的影響下，國家將大量資金投入到城市中去，而支持城市衛生事業發展的資金又大多集中在城市醫院（包括三級、二級、一級醫院），支持大醫院的優先發展，基層醫療機構普遍缺醫少藥。為此，基本醫療衛生體系的建設必須做到覆蓋全體人民，尤其是廣大農村地區和偏遠邊疆地區，這也是我國實現基本公共衛生服務均等化目標的重要方式。為了實現全覆蓋的目標，政府理應承擔起基層醫療機構建設中的責任。

2.3 加強基層醫療衛生機構建設是實現提高社會福利促進經濟發展的需要

羅爾斯認為一個社會窮人的福利狀況得不到改善的話，富人的狀況改善得再好，對整個社會而言也是無益處的，也就是說窮人的邊際效用權重無限大[4]。

健康福利是社會福利的重要組成部分。而基層醫療機構的主要服務對象是全國八億多農民以及城市中的低收入者，這些人大都生活在社會的中下層。基層醫療機構的不斷發展能夠更好地滿足基層群眾的基本醫療衛生需求，改善其健康狀況，提升其健康水平。這樣便促進了他們健康福利的提高，最終對于提高整個社會福利水平具有重要意義。而基層群眾健康水平的提高又能夠激發他們投身中國特色社會主義現代化建設的激情和動力，最終促進社會經濟的不斷發展。

政府作為人民群眾健康福利提高產生的積極外部性的最大受益者，必然要在完善基層醫療衛生服務體系中承擔起主要責任，加大對基層醫療建設的財政投入并對其實施一系列的優惠政策，以促進基層醫療衛生機構的不斷發展。

3 政府在基層醫療衛生機構建設中的路徑選擇

基于我國基層醫療衛生服務體系建設中存在的一系列問題（地區城鄉發展不平衡、硬件設施簡陋、人員素質不高等），而政府在完善基層醫療衛生服務體系中又必須承擔政治責任和經濟責任，本文從以下幾個方面提出政府在基層醫療機構建設中的路徑選擇。

3.1 加大對基層醫療機構建設的財政投入

資金不足一直是制約基層醫療衛生機構發展的首要難題。基層醫療機構既然是一種準公共物品，政府必然要承擔促進其發展的主要責任。為此政府必須要加大對基層醫療機構的投入力度，尤其是增加對農村地區和偏遠地區的財政投入。首先，要加大對基層醫療機構硬件設施的投入力度，政府要鼓勵并支持基層醫療機構購入必要的醫療設備，改善群眾就醫環境。

其次，加強對基層醫療機構的補償力度。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心和服務站按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，按定額定項和購買服務等方式補助。醫務人員的工資水平，要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。建立專項的補償經費用于啟動和發展基層衛生服務事業，并把該項支出納入財政和衛生事業的常規預算，根據轄區人口多少按時足額發放。

最后，必須重視基層醫療機構衛生人力資源的培養。在以往的調研中，大量基層群眾表現出了對基層醫療機構的不信任，除了設備簡陋、藥品不足外，最重要的便是對社區醫生醫術的懷疑，不信任其技術水平。為此，政府必須加大衛生人才的培養力度，強化基層醫療衛生人才隊伍建設，努力貫徹《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》。一方面制定并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃，分別為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室培訓合格的醫療衛生人員，鼓勵醫學類大學生進社區、進基層；另一方面完善城市醫院對口支援基層醫療機構制度，實施“萬名醫師支援農村衛生工程”。采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫生診療水平。

3.2 基層醫療機構建設與基本醫療保障、醫療救助制度相結合

基層醫療機構一方面作為準公共產品要保持其公益性，另一方面要獲得正常發展又必須向群眾收取部分費用。政府怎樣才能解決這個看似矛盾的難題呢？筆者認為政府必須將基層醫療機構的完善與我國的基層醫療保障制度、醫療救助制度相結合。通過與基本醫療保障制度相結合，基層群眾可以將自身所要擔負的醫療費用從醫療保險基金中獲得補償，這樣既減輕了群眾的經濟負擔，使群眾擺脫高額的醫療費用，又可以讓基層醫療機構通過政府基金補償獲得必要的收入。基層醫療機構與醫療救助制度相結合，可以讓一些原本連在基層醫療機構都看不起病的社會低收入者（五保戶、低保戶等）通過醫療救助制度獲得救助資金，然后通過這部分資金在基層醫療機構獲取廉價的基本醫療衛生服務。

為了實現基層醫療機構與基本醫療保障制度、醫療救助制度相結合，政府必須制定恰當的政策將基層醫療機構建設與兩大制度銜接起來。一方面完善基本醫療保障體系，特別是加強新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療制度建設，做到基本醫療保障制度要覆蓋全國，特別是廣大農村地區和邊遠地區，是每個人在基層醫療機構看病時都能獲得補償；另一方面政府要堅持和完善不同級別醫院報銷比例不同的政策，在基層醫療機構看病可以獲得更高的補償比例，以鼓勵群眾“小病進社區、大病進醫院”。

3.3 優化基層醫療衛生機構運行機制

政府作為基層醫療機構的管理者，除了要加大財政投入外還要不斷制定政策，以優化基層醫療衛生機構運行機制，以減少運行過程中產生的成本，提高運行效率。首先各地政府應該制定分級診療標準，實施社區首診制，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度。這樣既減輕了大醫院醫療負擔，增加了基層醫療機構的業務量，又可以讓群眾在基層就能將小病看好，減輕了他們的醫療費用負擔。

其次，政府要鼓勵基層醫療衛生機構使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，貫徹國家基本藥物制度，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥，為城鄉居民提供安全有效和低成本的服務。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療；城市社區衛生服務中心和服務站對行動不便的患者要實行上門服務、主動服務。

完善基層醫療衛生服務體系是我國醫藥衛生體制五項重點改革的重要組成部分，政府在這一過程中必須承擔起政治責任和經濟責任。基層醫療衛生體系的完善能夠與我國新型農村合作醫療制度相互配合、相互促進，這對于減輕人民群眾尤其是廣大基層居民的醫療費用負擔、緩解“看病難、看病貴”現象、減少“因病致貧、因病返貧”具有重要意義，進而有利于人民群眾健康水平的提高，推進公平正義的社會主義和諧社會的構建。

[1] 衛生部.2010年中國衛生統計年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/ye ar2010/index2010.html（2011-03-02）

[2] 衛生部.2009年衛生事業發展統計公報[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.（2011-03-06）

[3] 衛生部.2011年全國衛生工作會議.[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/20 1101/50267.htm[2011-01-03]（2011-03-05）

[4] 羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988:303.