肺癌肉瘤1例

張賢雨 班麗英 張潔

癌肉瘤（carcinosarcoma, CS）是一種含惡性上皮成分及異源性惡性間葉成分如骨、軟骨、骨骼肌成分的復合型惡性腫瘤，多見于子宮，亦可見于鼻咽部、乳腺、支氣管、膀胱及食道等處。原發性肺癌肉瘤罕見，約占肺部惡性腫瘤的0.2%-0.3%[1]。本文結合文獻報告1例肺癌肉瘤，以對其臨床癥狀、病理特征、影像學特點、治療及預后有所了解。

1 病例資料

男性，49歲，因右側頸肩疼痛3個月，漸加重半個月，咳嗽1周于2009年11月27日入院。主訴有右側頸肩疼痛伴前胸疼痛、咳嗽、咳痰，無痰中帶血及咯血，活動時有全身神經放射性疼痛，雙腳、小腿麻木，走路不穩。2009年11月25日曾在我院查胸部CT（圖1A、圖1B）示兩肺彌漫性大小不等的磨玻璃樣高密度影，部分內見鈣化灶，右肺下葉可見一不規則腫塊影，其內清晰支氣管影，管壁鈣化，右側斜裂可見鈣化灶；右肩胛骨可見骨質破壞，周圍軟組織見多發斑片狀高密度影。查體：右肩胛區膨隆，壓痛不明顯。雙肺可聞及干啰音，劍突平面以下痛覺、溫覺遲鈍，觸覺正常，四肢肌力5級，雙膝反射亢進，雙側Babinski征陰性。吸煙20年，20支/天。

入院后行纖支鏡檢查，鏡下見右下后基底可見粘膜向腔內隆起，取組織及刷擦涂片送檢癌細胞、TB、TB-PCR；內基底支管口狹小，刷擦涂片送檢，余支氣管正常。灌洗液檢查見低分化非小細胞惡性腫瘤（圖2A）；支氣管粘膜病理顯示支氣管活檢物少許惡性腫瘤組織形態呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨，符合癌肉瘤（圖2B）。由于病理取材太少，未能行免疫組化檢測。入院后第3天出現咯血，第5天出現雙下肢肌力減退，肌張力增高。2009年12月4日行頭部CT檢查顯示輕度腦白質脫髓鞘改變；胸椎MR顯示胸4、胸5病變，考慮轉移，脊髓受壓。臨床診斷為肺癌肉瘤IV期，雙肺、骨轉移，肺內感染，截癱。因無手術指征于2009年12月11日予多西他賽+順鉑行第1周期化療，同時予伊班膦酸治療骨轉移，硫酸嗎啡緩釋片止痛治療，病情曾一度好轉。2010年1月6日復查胸部CT顯示右肺下葉可見一不規則腫塊影，大小約9.51 cm×5.72 cm，較前（2009年11月25日胸片）變大，其內可見包繞的支氣管影與團片狀鈣化灶；雙側胸腔積液（圖1C、圖1D）。療效評價為進展。患者反復肺部感染，予相關治療無好轉，于2010年1月15日出現呼吸衰竭而死亡。

2 討論

2.1 組織來源 CS在1981年WHO對肺腫瘤的分類中，被定義為一種惡性上皮成分及惡性間葉成分的復合型惡性腫瘤。1999年WHO的新分類[2]中明確提出，肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcocarcinoma, PSC）中的惡性間葉成分應為異源性的，腫瘤中惡性的骨、軟骨、骨骼肌成分是診斷PCS的重要依據。2004年世界衛生組織肺腫瘤組織學分類[3]中將PSC定義為一組含有肉瘤形態細胞或肉瘤樣分化的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），具有多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤5種亞型[4]。

圖1 患者治療前后胸部CT。A：右肺下葉一不規則腫塊影，其內清晰支氣管影，管壁鈣化；B：右肩胛骨可見骨質破壞，周圍軟組織見多發斑片狀高密度影；C、D：治療后，右肺下葉腫塊影較前變大，并出現雙側胸腔積液。Fig 1 The chest computed tomography(CT) before chemotherapy and after chemotherapy. A: CT showing an irregular tumor in the inferior right lobe, in which we can see the clear bronchitis shadow and calcification of tubal wall;B: CT showing the destruction of the right scapula and patching high density shadow in surrounding soft tissue; C, D: after the chemotherapy,showing an enlarging tumor in the inferior right lobe and bilateral pleural effusion.

圖2 病理檢查結果。A：低分化非小細胞惡性腫瘤（HE,×100）；B：少許惡性腫瘤組織形態呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨（HE,×40）。Fig 2 Microscopic sections. A: Microscopic sections showing a poorly differentiated non-small cell malignant tumor (HE,A×100); B: Histology of the tumor demonstrated heterologous elements such as cartilage and bone (HE, ×40).

目前關于CS的組織發病機理還不清楚，隨著分子生物學技術的發展越來越多的學者支持單克隆學說[5]，即CS是有一種多能干細胞向上皮和間質方向分別分化的結果，這種情況下兩種腫瘤的組織成分互相混合，融合一體，這種類型被稱為“復合瘤”或“聯合瘤”。

2.2 病理分析 PCS可以是任何類型的癌與肉瘤以任何比例混合而成。癌的成分以鱗癌最多見，另外還可見腺癌、肺泡細胞癌、肺大細胞癌或小細胞癌等。肉瘤成分以纖維肉瘤最多見，還可有平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤等。癌和肉瘤成分都可以是一種或幾種混合存在。本例行纖支鏡檢查時，于灌洗液中發現低分化非小細胞惡性腫瘤，于支氣管粘膜取組織行病理檢測發現少許惡性腫瘤組織形態呈肉瘤樣，伴有成骨及成軟骨，符合癌肉瘤診斷標準，但由于組織提取較少，未能進一步行免疫組化檢測。

2.3 影像學分析 PCS的CT報道少見，可分為周圍型及中心型，以周圍型多見[6]，腫塊直徑＞5 cm者占60%以上，而肺癌或肺炎性假瘤直徑多＜5 cm，右肺略多于左肺。中央型肺癌阻塞支氣管時可出現阻塞性肺炎及肺不張。周圍型肺癌邊緣可見分葉及毛刺征，腫塊密度因其組織成分不同變化較大，可出現壞死、空洞及鈣化，周邊可侵犯胸膜引起胸膜凹陷。CT值多偏低（30 HU左右）[6]，輕度強化。本例行CT檢查時也發現右肺下葉肺門下方一不規則腫塊影，直徑＞5 cm，其內可見包繞的支氣管影及團片狀鈣化灶。

CT診斷PCS缺乏特異性，而18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT在肉瘤的病理學分級、良惡性鑒別、臨床分期及再分期、局部復發評估和療效監測等方面均發揮出較大的優勢[7]。

2.4 臨床分析 PCS好發于50歲以上的患者，男性發病多于女性，比例為2.12:1-6:1[8]。PCS多以咳嗽、咳血、胸悶、發熱等呼吸系統癥狀為起病癥狀，少數也表現為肩痛、聲音嘶啞、杵狀指等肺外癥狀。若腫瘤位于周圍可有胸痛或胸腔積液。其臨床表現與其它類型肺癌相比缺乏特異性，臨床上不易鑒別。90%的患者有重度吸煙史，早期常被誤診為肺結核，而晚期常被誤診為肺癌。此外患者可有結核病史。本例患者發病時年齡僅為49歲，有20年吸煙史，主要以肩痛、咳嗽起病，于治療后期出現胸腔積液。

2.5 治療與預后 PCS對放療和化療都不敏感，手術成為首選的治療方式。由于原發性肺癌肉瘤的體積較大、惡性程度高，手術方式應以根治性切除為主，尤其在早期手術治療的預后較好。對于不能手術或術后患者，輔以放療、化療或生物治療，能夠延長患者的生存時間。由于目前尚無標準和滿意的治療方案，化療方案多參照NSCLC化療方案[9]。但是有學者認為PCS的預后可能與腫瘤內的肉瘤成分有關，因此適用于軟組織肉瘤的綜合治療同樣適用于PCS的治療。

比較PSC和NSCLC患者預后的研究[10]顯示，PSC復發風險較高、預后較差，并指出輔助放療、化療適用于腫塊大、有胸壁浸潤及淋巴結轉移的患者，因為這類患者術后復發風險高。Mochizuki等[11]得出同樣的結論，并且發現病理分期、縱隔淋巴結轉移及腫塊出血壞死是影響患者無病生存期的重要因素。

周琪等[8]研究分析了64例PCS患者，這些患者行全肺切除、肺葉切除及姑息性手術，并且術后輔以MVP（絲裂霉素+長春花堿+順鉑）、MAP（絲裂霉素+多柔比星+順鉑）、NP（長春瑞濱+順鉑）方案化療，隨訪發現全肺切除術組患者預后較好（P=0.036），化療組的5年生存率稍高于未化療組，但無統計學差異（P=0.971）。Hong等[12]對12例（其中9例接受了腫瘤根治術后進展，3例晚期患者未施行手術）晚期PSC患者進行鹽酸吉西他濱+順鉑的姑息化療，結果顯示7例出現疾病進展，3例病情穩定，僅有2例患者為部分緩解，以化療開始計算的中位生存時間僅為8個月。本例患者診斷時已為晚期，無法行根治性切除術，給予姑息性化療及對癥治療。化療方案的選擇參照NSCLC，即含鉑類的兩藥聯合（順鉑+多西他賽）。患者于首周期化療后臨床癥狀雖有短暫的緩解，但因病情進展迅速，于治療后1個月即死亡。

PCS為一種罕見的肺部惡性腫瘤，預后較NSCLC差，在治療方法的選擇上不能單純參照NSCLC，需要更多的臨床研究來尋找適合這類腫瘤的綜合治療措施，以改善患者的生活質量，延長生存期。