右肺上葉、中縱隔并發成熟性畸胎瘤1例

藍水洪 王新華 陳君峰

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中較常見的腫瘤之一，發生率約占原發性縱隔腫瘤的21.5%[1]，而發生在肺部的成熟性畸胎瘤（intrapulmonary matureteratoma, IPT）較為罕見，1839年由Mohr首次報道[2]。迄今國內外也僅有散在個例報道[3,4]，而在肺內、縱隔并發的畸胎瘤更鮮有報道，現將浙江省桐廬縣第三人民醫院已確診的1例肺內、縱隔并發的成熟性畸胎瘤報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，37歲，因“發熱、咳嗽伴右側胸痛一月余”入院。于1個月前在無明顯誘因下出現畏寒、高熱，體溫最高時達39.5oC，咳嗽陣作，咳痰色黃，量不多，無腥臭味。自服感冒藥及抗炎藥，癥狀未緩解，高熱持續，出現右側持續性胸痛。十余天后至當地醫院住院治療。查血常規：WBC：12.3×109/L，NE%：83.6%。2月11日胸部CT示（圖1A、圖1B）右上肺可見兩個相連的、大小約5.0 cm×5.0 cm的腫塊，右下肺巨大腫塊，大小約10.0 cm×10.0 cm，腫塊密度低，邊有包囊，診斷為右肺膿腫。先后予左氧氟沙星及替硝唑、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，鹽酸氨溴索化痰及營養支持等對癥治療。半月前行“右下肺膿腫”穿刺引流，共抽出黃色豆腐渣樣渾濁液體約350 mL，抽出物送檢顯示CEA：545.78 ng/L，CA199＞1,000 u/L。后患者高熱漸退，體溫降至正常，咳嗽、咳痰明顯減少，胸痛緩解，體重有所減輕。復查胸部CT示右下肺腫塊明顯減小，右上肺尖后段腫塊仍存在，為進一步治療于3月3日入住我院。體檢：右肺語顫減弱，上、下部叩診音濁，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音清，兩肺未及明顯干濕啰音

入院予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染以及營養支持等對癥治療及完善相關輔助檢查：血常規：WBC：5.3×109/L，NE%：59.10%，CRP：6 mg/L；血腫瘤類：CEA：3.4 ng/mL。3月17日B超定位后再次行右下肺腫塊穿刺抽液引流術，抽出少量褐色豆腐渣樣渾濁液體并送檢示：胸水常規細胞破壞明顯；ADA：134.0 u/L，LDH：8,910.0 IU/L，CEA：2,900.0 ng/mL，CA19-9：385,773.0 u/L。此時患者一般情況較可，沒有發熱、咳嗽、咳痰等任何不適癥狀。3月5日和3月24日胸部CT復查發現右下肺腫塊內始終存在一類圓形低密度影，CT值：-61.2 Hu（圖1C、圖1D）。液體抽取后，出現氣體和固態物質夾雜的CT征象（圖1E）。而B超亦提示一類圓形高回聲團，邊界清楚（圖1F）。遂于3月19日在B超引導下行經皮穿刺活檢，穿刺物送檢病理提示為少量纖維、脂肪組織和皮脂腺汗腺等組織。3月24日邀胸外科會診后轉胸外科治療，完善各項術前準備，于4月1日在全麻下行右胸腫塊切除術，術后患者恢復良好。

2 病理檢查

圖1 胸部CT及B超所見。A：（2月11日）右上葉腫塊與縱膈成銳角，中間有肺組織分膈，腫塊中間有高密度影（箭頭所指）；B：（2月11日）右下腫塊縱膈緊密相連，沒有含氣組織及脂肪間膈，且與縱膈呈鈍角，腫塊中間有低密度影（箭頭所指）； C （3月5日）、D（3月24日）：右下肺腫塊內始終存在一類圓形低密度影（箭頭所指），CT值：- 61.2 Hu；E：液體抽取后，出現氣體和固態物質夾雜的征象；F：B超檢查示囊性病灶中可見一類園形高回聲影，邊界清楚（箭頭所指）。Fig 1 The appearance of chest CT and B ultrasound. A: (11th, February) there is a tumor which high density image inside and devided by lung tissue in right upper lobes (arrow) ; B: (11th, February) a tumor which low density image inside and without gas and fat tissue (arrow); C (5th, March), D(24th, March): a tumor which spherical low density image inside in right lower lobes (arrow), CT value: -61.2 Hu; E: After draw fluid, there appear gas and solid matter inclusion image; F: B ultrasound show there is a hyperechogenicity image in a cystica tumor (arrow).

2.1 巨檢結果 術中見右側全胸廣泛粘連，部分致密，葉間裂疏松粘連，探查右上葉，臟層胸膜下有一腫塊直徑約6 cm×6 cm×4 cm（圖2A），腫瘤周圍可見受壓迫肺組織，沿包膜完整切除腫塊，腫塊質韌，呈囊性，囊壁厚0.4 cm-0.8 cm，囊內壁灰褐色，較光滑，內為皮脂樣物（圖2B），病理報告為囊性成熟性畸胎瘤。右中縱隔腫塊，直徑約10 cm×10 cm×8 cm，腫塊與上下葉無粘連侵犯，于中葉粘連致密，腫塊性質同前。

2.2 鏡檢結果 腫瘤包含三個胚層來源的組織和器官樣結構，主要由外胚層和內胚層成分構成，各組織分化成熟。右肺上葉囊壁由復層扁平上皮和假復層纖毛柱狀上皮交替襯附，其內可見皮脂腺（圖2C）、汗腺、毛囊、軟骨（圖2D）及漿粘液樣腺體，伴有成片淋巴細胞、漿細胞浸潤，腫瘤周圍為厚薄不均的纖維包繞并過渡為受擠壓的肺組織（圖2E），右中縱隔腫瘤內可見脂肪及胰腺組織（圖2F）。

2.3 病理診斷 右中縱隔并右肺內囊性良性畸胎瘤。

3 討論

3.1 文獻復習 畸胎瘤是一種生殖細胞來源的腫瘤，含有3個胚層演化的多種組織成分，好發于性腺及身體的中軸、中軸旁部位，最常發生于卵巢、睪丸，亦可發生于縱隔、腹膜后、腸系膜、骶尾部、頸、松果體等，發生于肺部者較罕見[5]，而在肺內、縱隔并發的畸胎瘤更為罕見。

圖2 大體標本及鏡下所見。A：右肺上葉腫塊，直徑約6 cm×6 cm×4 cm；B：腫塊呈囊性，囊內為皮脂樣物；C、D、E：右肺上葉腫塊病理顯示混合腺、軟骨及角化物（HE, ×200）；F：右中縱膈腫塊病理顯示皮脂腺和胰腺組織（HE, ×200）。Fig 2 The appearance of roughly speciem and under microscope. A: a tumor in right upper lobes, diameter 6 cm×6 cm×4 cm; B: cystica tumor,sebum cutaneum inside; C, D, E: tumor pathology show mixed gland, cartilage and keratosis(HE, ×200); F: tumor pathology show sebaceous glands and pancreatic gland tissue (HE, ×200).

縱隔畸胎瘤的發生，一般認為是由于胚胎時期第3、4對鰓弓發育異常而致，主要為部分多潛能組織，并隨心血管的發育進入縱隔所致[6]。縱隔畸胎類腫瘤多見于前、中縱隔，腫瘤邊緣多較光滑，少有分葉，密度多較均勻，邊緣偶有鈣化，囊實性或實性畸胎瘤多為混雜密度，如有脂肪液平面時，對診斷良性畸胎瘤有特異性。腫瘤內如有牙齒或骨骼亦為畸胎瘤的特征表現。而肺內畸胎瘤的發生與胸腺的始基第3對咽囊有關[7]。肺內畸胎瘤被證明是各胚層未分化的迷走胚胎性組織沿支氣管下行，為肺胚基包繞形成的腫瘤。肺內畸胎瘤和縱隔畸胎瘤都有典型的畸胎瘤樣改變，多為良性，實質性腫瘤小部分為惡性。腫瘤由外胚層衍化而來例如皮膚、毛發和皮膚附屬器，囊腫部分由鱗狀上皮衍化而來，襯里含有濃縮皮脂物質。任何三胚層起源的組織在肺內畸胎瘤內均可出現。顯微鏡下囊壁可覆有典型皮膚、皮脂腺、支氣管壁等結構，個別報道有胸腺組織。肺內畸胎瘤的病變部位曾認為好發于左上葉前段[8]，但綜合病例統計顯示，兩肺上葉前段（包括左舌上段）均好發，較少發生在右中葉和兩肺下葉，可跨葉生長[8]。

肺內畸胎瘤與縱隔畸胎瘤在臨床上一般較難鑒別，患者一般癥狀較輕或僅有輕度胸悶等癥狀，部分患者在體檢時發現，常在21歲-40歲年齡段診斷，多因并發癥如感染、支氣管擴張等就醫。最常見癥狀依次為胸痛、發熱、咳嗽、咳痰和咳血[8]。咳出毛發和皮脂樣物提示腫瘤與氣道相通。若合并感染常以肺膿腫、肺炎、肺不張為主要特征。X線上見胸前部腫塊，如證實病變內含鈣化（特別是齒形或弧線形鈣化）、脂肪和軟組織等多種成分提示畸胎瘤診斷，但須確定腫塊位于肺內還是縱隔。CT上一般有以下幾點可鑒別：①腫塊與縱隔相交角度：銳角多為肺內，鈍角多位肺外；②胸部CT縱隔脂肪間隙存在：提示肺內腫塊，不是縱隔腫塊向肺內延伸；③畸胎瘤腫塊周邊部含氣透光（類似“空氣新月”征）：表示腫瘤原發于肺或支氣管腔內，亦有可能是畸胎瘤破裂與氣道交通[9]。該病例右肺上葉腫塊與縱隔呈銳角，腫塊與之間有含氣肺組織，提示腫塊位于肺內，即右肺上葉腫塊為肺內畸胎瘤。而右下腫塊縱隔緊密相連，沒有含氣組織及脂肪間歇，且與縱隔呈鈍角，提示腫塊位于縱隔，即右下腫塊為中縱隔畸胎瘤。

對于肺內、縱隔畸胎瘤的治療目前主要采取手術切除病變部位的方法，術后患者預后好。有研究[10]報道1例惡性畸胎瘤者手術切除后17年仍存活良好。若不及時手術切除腫瘤，患者可因嚴重感染、大咯血或腫瘤惡變（僅占1%）致死[11]。

3.2 經驗分析 本例右肺上葉并中縱隔畸胎瘤，最初誤診為右肺膿腫，最后經B超定位下經皮肺穿、剖胸探查切除、病理檢查，得以確診為肺內、縱隔畸胎瘤繼發膿腫樣病變。作者認為其原因如下：①臨床表現為發熱、咳嗽、氣促明顯，有白細胞總數及中性粒細胞升高等感染征象；②肺部體征如叩診右肺呈濁音，右肺呼吸音減弱等；③初次胸片、CT、B超檢查胸部均提示右上肺和右下肺巨大膿腫；④抗生素治療后臨床癥狀一度明顯改善，沒有發熱、咳嗽、咳痰等任何不適癥狀，從而導致作出肺膿腫之錯誤診斷。 但是仔細分析臨床病例資料，作者發現：①先后兩次經胸導管抽取近450 mL黃油狀液體，外觀混濁，夾雜有黃色豆腐渣樣壞死組織，這與常見的肺部膿腫引流液性質不同；②送抽取液常規細胞破壞明顯，以致無法做常規檢查，且多次送培養均無細菌生長；③液體抽取后，出現氣體和固態物質夾雜的CT征象（圖1E），且液體生長速度快，很快就將囊腔填滿；④胸部CT示右上肺腫塊內有高密度影，而右下肺囊性病灶里有極低脂肪密度影，B超檢查于囊性病灶中可見一類圓形高回聲影，邊界清楚。以上諸點均提示不能單純考慮肺部膿腫，特別是最后一點，作者在B超醫生作囊腔穿刺定位時提出類圓形高回聲影為何物的疑問，在B超引導下經皮穿刺此高回聲影，獲得病理結果為畸胎瘤，最后剖胸切除，提示臨床醫生需時刻關注患者出現的每個細節，這往往是疾病診斷的關鍵。

特別要指出的是，該病例曾一度考慮是否為惡性腫瘤，因其抽出物液多次送檢腫瘤指標物CEA持續增高，最高時CEA達2,900.0 ng/mL，但最后確診為肺內及縱隔良性畸胎瘤，其增高原因可能為繼發膿腫。有文獻[12]報道膿液中CEA明顯升高，這也給我們一個有益的啟迪，即：臨床工作不能僅靠單個指標來考慮問題，有疑問時還需查閱相關文獻資料，不斷積累臨床經驗。此外，該病例抽出物液中ADA、CA19-9亦明顯增高，是否與膿性感染有關值得我們進一步研究。