肺小結節術前CT引導下Hook-wire定位的臨床應用

閭夏軼 楊運海 胡堅 倪一鳴

由于近些年在健康體檢和腫瘤患者隨訪中CT的廣泛應用，肺部小結節越來越多的被發現。在臨床工作中，由于近50%的肺小結節為惡性，有必要采取有創的手段獲取病理學依據。CT引導下肺小結節活檢和胸腔鏡下肺楔形切除術是獲取肺小結節組織學依據的標準手段。但對于直徑＜1.5 cm的肺小結節，穿刺活檢的準確率明顯下降。因此對于直徑＜1 cm的肺小結節，胸腔鏡便成了獲取組織學依據的唯一選擇[1]。而對于胸腔鏡手術，直徑＜1 cm或胸膜下深度超過0.5 cm的小結節術中手指定位難度較大，而部分腫塊本身質地較軟，更增加了手術難度。一些胸腔鏡手術因此不得不中轉開胸。為此數年前即有學者開始嘗試使用各種方法進行術前的肺小結節定位[2]。術前CT引導下的Hook-wire定位并不是新技術，但在國內開展尚不普遍，本文對近期浙江大學醫學院附屬第一醫院胸心外科開展此項技術的20例患者做一回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 設備與材料 ①Hook-wire：德國寶雅醫療（Pajunk GmbH Mediziintechnologie）生產的乳腺穿刺定位針，產品規格20 G×100 mm，產品編號275S090120，導絲帶加強。②CT：西門子大口徑CT機，型號：Somaris/5 syngo CT 2006A。③激光定位：LAP LASER MODEL：Dorado-CT-4-1-Wall。

1.2 臨床資料 回顧性分析自2010年1月-2010年4月接受術前CT引導下定位的20例患者。其中男8例，女12例，平均年齡50.5歲（范圍18歲-71歲）。所有患者在術前評估存在胸腔鏡下楔形切除可能者納入研究（腫瘤距肺臟層胸膜距離＜3.5 cm）。4例患者術前有惡性腫瘤病史，包括3例肝癌，1例軟組織肉瘤。所有患者均只有1個肺小結節。全組病例的術前CT引導下穿刺均由同一醫生完成。記錄肺小結節的直徑，距胸膜的距離，穿刺操作的時間（從局麻開始至平皮膚剪斷Hook-wire）。記錄患者最終病理結果，定位成功率，轉開胸比率，胸腔鏡手術時間，術后并發癥，術中意外發生情況。

1.3 定位及手術方法 手術當日，患者于術前2 h送至CT室，患者及其家屬簽署知情同意。患者體位依穿刺所需最短路徑而定，利用CT掃描儀特有的穿刺活檢掃描序列，結合立體三維重建，利用激光定位線和體表標記明確穿刺點和進針通道。局部消毒局麻后，在CT引導下盡可能將穿刺針穿過小結節，若結節過小存在困難則將穿刺針穿過與結節盡可能相近的肺組織。套針位置滿意后則釋放Hook-wire，撤出套針，隨即復查CT，確認Hookwire位置。若位置滿意則平皮膚剪斷金屬線，患者送手術室手術。手術使用一次性切割閉合器楔形切除腫塊，標本送冰凍。若病理為原發肺非小細胞肺癌則繼續在全腔鏡下行肺葉切除+淋巴結清掃術。

將患者小結節病理結果、定位成功率、胸腔鏡中轉開胸率、楔形切除手術時間及術后并發癥進行分析。

2 結果

2.1 一般資料 CT引導下穿刺耗時平均為14.5 min（9 min-21 min），有8例患者定位針穿過結節，12例患者因肺部結節過小定位針穿過結節旁。2例患者患側呼吸音降低，CT提示少量氣胸，無需處理。2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛，疼痛評分4分，并于肺楔形切除術后緩解。全組無出血、無嚴重并發癥發生。穿刺結束至手術開始時間間隔平均為1.5 h（0.5 h-2.2 h）。

圖1 鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形Fig 1 Hook-wire was pushed out by the stapler

2.2 定位失敗 所有患者中，有2例定位失敗，定位成功率90%。1例患者肺結節直徑0.5 cm，位于斜裂邊緣，穿刺針置于斜裂中，未穿過肺組織。該病例楔形切除通過手指觸診導引下切除。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷，小結節位于肺臟層胸膜下，位置表淺，肺塌陷后胸腔鏡探查發現鋼絲已滑脫至胸腔內。該病例通過觀察肺表面發現有穿刺創面輕微出血及氣體逸出，得以定位腫塊具體位置，亦在全腔鏡下完成肺楔形切除術。

2.3 術中意外 術中意外2例。2例患者因結節位置較深，造成定位鋼絲位置過深，其中1例在切除時定位鋼絲被切割閉合器切斷，殘留在健肺中，隨即在腔鏡下行切開取出。另1例鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形（圖1）。

2.4 手術時間 肺楔形切除平均時間為45 min（20 min-95 min）。其中最長時間是由于鋼絲被切割閉合器切斷，殘留在健肺中，在腔鏡下行切開取出所致。病理結果提示肺原發癌10例，轉移癌4例，良性病變6例。

3 討論

近些年來隨著微創胸外科的發展，胸腔鏡手術日益為廣大患者和醫護人員接受，但對于1 cm以下、距臟層胸膜較深及腫塊本身質地軟的小結節，胸腔鏡難以準確定位，從而導致一定比率的中轉開胸和漏診。為解決這一問題，臨床上應用了很多方法予以術前或術中定位，如亞甲藍注射、三維成像導航、術中超聲定位、核素粒子注射定位等。每種方法都有其先進性和缺點。例如亞甲藍注射可能會導致胸腔內及胸膜染料著色，從而使術者很難辨認具體的病灶位置。超聲定位對超聲操作者的依賴度高，而且部分肺氣腫患者較難做到肺的完全塌陷。核素粒子則存在輻射危害等[3]。

CT引導下Hook-wire定位有其獨特的優勢：①CT引導下的定位過程簡單快捷，平均耗時40 min；②有效減少VATS探查時間，縮短總手術時長；③Hook-wire可用于術中提拉肺組織，便于結節的切除[4]。

對于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結節，術中較難觸及，適于術前定位。此外，肺部CT顯示結節為毛玻璃樣改變或提示密度不高者，以及位于術中手指難以觸及的某些部位的肺小結節，即便直徑＞1 cm，術者對于腫塊的具體位置、邊界也很難明確，這種情況下CT引導下Hook-wire定位有很高的價值。

CT引導下Hook-wire定位的并發癥發生率很低，本研究中2例患者出現無癥狀的輕微氣胸，2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛，疼痛評分4分，應為Hook-wire留置刺激所致，肺楔形切除術后Hook-wire移除，疼痛自然緩解。

本組研究中有2例定位失敗。1例患者肺結節直徑0.5 cm，位于斜裂邊緣，穿刺針置于斜裂中，未穿過肺組織。故對于葉裂邊緣的微小肺結節，由于直接穿過結節存在困難，應避開葉裂，穿過旁邊結節所在的肺葉組織。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷，小結節位于肺臟層胸膜下，位置表淺，肺塌陷后胸腔鏡探查發現鋼絲已滑脫至胸腔內。故對于位置很表淺的微小肺結節，穿刺深度應達到2 cm，使得Hook-wire的整個倒鉤結構埋于肺組織中，此外鋼絲還應平皮膚剪斷，可減少脫鉤的發生。

本組研究中還有2例鋼絲定位過深引起的切割閉合器誤切鋼絲發生，這兩例患者肺結節深度均超過2 cm。鋼絲定位深度則超過結節，最深達到3 cm。進行胸腔鏡下肺楔形切除時，對于某些特定位置的肺結節，由于操作孔位置選擇的關系，有時無法做到傳統意義上的“楔”形切除，更多時候是梯形或鈍三角形切除。另外，肺的一些鈍邊部位，很難進行較深的楔形切除，因此，對于深度超過2 cm，位于肺鈍邊（如下葉背段），直徑＞1 cm的肺部結節即便進行了Hook-wire定位，胸腔鏡術中行楔形切除還是會面臨很多風險，如：切緣陽性，過多肺組織被切除，切緣距離結節的合理距離難以保障，切斷鋼絲造成異物存留等[5]所以我們認為，對于位置很深的肺結節選擇楔形切除要慎重，要有肺段或肺葉切除的準備。

由于存在不全切除可能以及脫鉤風險，所有小結節尤其是毛玻璃樣改變，質地柔軟無法觸及的小結節術前均應要求放射科行高分辨率薄層CT掃描明確小結節所在肺段，以備定位失敗或異物存留時行肺段切除，消除醫療隱患。

綜上所述，胸腔鏡術前CT引導下Hook-wire定位操作快捷，穿刺定位準確有效，利于切除那些直徑小或質地柔軟的肺小結節。但對于位置過于表淺的微小肺結節以及較深位置的肺結節的定位，這種技術還存在一些不完善的方面。本組病例數較少，在今后的研究中會擴大樣本數，改用隨機對照研究的方法以獲得更為可信的結果。