肺原發惡性纖維組織細胞瘤20例

黃崇標 辛亮 崔焱 齊大亮

惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma,MFH）起源于間葉組織，通常好發與四肢和腹膜后，以席紋狀排列的多形性纖維細胞和組織細胞為特點，是成人最常發生的軟組織肉瘤之一，約占所有軟組織肉瘤的10%[1]。雖然75%深部MFH可以轉移到肺部[2]，但是肺原發的MFH實為罕見，約占肺惡性腫瘤的0.02%-0.30%[3]。檢索文獻發現國內僅報道百余例[4,5]。

1 材料與方法

1.1 一般情況 天津醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科自1986年3月-2008年12月共收治肺原發惡性纖維組織細胞瘤28例，其中病歷資料完整的20例，男性15例，女性5例。年齡范圍40歲-76歲，中位年齡61.6歲。病例入組要求：有完整的臨床資料，包括一般情況、病理診斷及治療方式，能隨訪至患者目前生存狀態或者死亡時間。

1.2 方法 全部患者均經手術病理診斷為肺原發MFH。20例患者中16例行根治性切除術（其中肺葉切除術14例，全肺切除術2例），3例行姑息性切除術，1例行開胸切檢術。9例行術后輔助化療，方案為鉑類聯合阿霉素、依托泊甙、環磷酰胺、氮唏咪胺等，化療2個-6個周期。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。生存期計算自手術日起至死亡時間或者末次隨訪日（2010年10月）。用Kaplan-Meier曲線及COX回歸分析性別、腫瘤大小、腫瘤分型及化療對術后生存期的影響，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床特點 本組患者主要癥狀為咳嗽咳痰（7/20）、痰中帶血（4/20）、胸痛（3/20）、胸悶（2/20）、發熱等（2/20），有2例患者無任何癥狀和體征，為體檢時發現。17例行痰細胞學檢查，全部為陰性。12例行纖維支氣管鏡檢查，1例管腔受壓狹窄，但咬檢結果為陰性。20例全部行胸部CT檢查，中心型6例，周圍型14例，右上肺3例，右中葉4例，右下肺6例，左上肺2例，左下肺5例，腫瘤大小2.0 cm-15.0 cm，直徑5 cm以下的8例，直徑在5 cm-10 cm之間的8例，10 cm以上的4例。14例邊緣較規整，2例邊緣可見毛刺征，1例見淺分葉，1例多發肺內轉移，1例胸腔積液，1例侵犯肋骨。12例行碘普羅胺造影劑強化CT檢查，均有中度強化，2例中心壞死。4例縱隔淋巴結腫大。

全部病例均經術后病理診斷為肺原發性MFH。其中，席紋狀-多形性型16例，粘液型3例，炎性型1例。15例手術標本行免疫組化檢查，結果為CD68(+)，Vimentin(+)。4例縱隔淋巴結腫大病例中2例有縱隔淋巴結轉移。

2.2 術后生存率 全組無手術死亡。采用門診定期復查、信訪和電話相結合的方式，自手術日起隨訪至患者死亡或者截止日期2010年10月。中位隨訪期3年。全組生存期3個月-85個月，中位生存期12.5個月，1年、2年及3年生存率分別為55.0%、25.0%和10.0%。1例患者生存期達到85個月。患者死亡原因分別為：局部復發6例，胸膜轉移2例，腦轉移3例，全身廣泛轉移7例及其他原因2例。生存曲線見圖1所示，從該生存曲線可以看出，生存率在10個月-25個月間下降趨勢最明顯，說明肺原發性MFH患者術后在10個月-25個月間復發轉移乃至死亡的風險最大。

圖1 全組肺原發性MFH生存曲線Fig 1 Survival curve of 22 MFH patients

2.3 影響肺原發MFH預后的因素分析 對全組肺原發MFH患者進行單因素分析，結果顯示，影響其中位生存期的因素有腫瘤大小（χ2=12.255, P=0.002）及腫瘤分型（χ2=22.819, P=0.021），腫瘤＜5 cm組2年生存率為50%，而腫瘤≥5 cm組2年生存率為8.3%；周圍型和中心型2年生存率分別為28.6%和6.7%。患者性別、化療對中位生存期無明顯影響（表1）。對影響肺原發MFH患者預后的單因素進行COX多因素綜合分析（表2），結果顯示腫瘤大小及位置為肺原發MFH患者生存期的獨立影響因素。

3 討論

惡性纖維組織細胞瘤是一種高度惡性的起源于間葉組織的腫瘤，首先由O’Brien等[6]在1964年作為一種獨立類型的惡性腫瘤來進行描述。MFH好發于四肢、軀干及腹膜后，是成人最常發生的肉瘤之一，約占所有軟組織肉瘤的10%。雖然肺臟是MFH最容易轉移的器官之一，但是肺原發性MFH非常罕見，文獻報道期發病率約為肺原發惡性腫瘤的0.02%-0.30%[3]，我院胸外科從1986年-2008年間共收治肺部惡性腫瘤13,000余例，肺原發MFH占肺部惡性腫瘤的0.21%。肺原發MFH以中老年男性多見，兒童病例尚未見報道。本組患者中位年齡為61.6歲，男性患者占75.0%。肺原發MFH常見的臨床癥狀有咳嗽咳痰、咯血（痰中帶血）、胸痛、胸悶及發熱等，一些少見的癥狀，如肺栓塞、低血糖、肥大性肺性骨關節病及粒細胞缺乏癥等也有所報道[7]，但這些均無特異性，加之影像學檢查也無特異性表現，因此，一般術前較難診斷，容易誤診為原發性肺癌，本組病例術前均未能確診，有18例術前考慮為原發性肺癌。MFH起源于間葉組織，在氣管及肺泡外生長，因此，痰脫落細胞學檢查及氣管鏡刷片細胞學檢查結果一般為陰性。

表1 影響肺原發MFH患者預后的單因素分析Tab 1 Monofactorial analysis of prognosis of MFH patients

表2 影響肺原發MFH患者生存期的多因素分析Tab 2 Multivariate COX regression analysis of OS of MFH patients

本組患者腫瘤大小2.0 cm-15 cm，直徑5 cm的占60%，周圍型占70%，大多為形態規則界限較清楚的實性腫物，這可能與腫瘤生長速度較快，成膨脹性生長形成假包膜有關。肺原發MFH較少發生縱隔及肺門淋巴結轉移，本組僅4例出現縱隔淋巴結腫大，術后病理證實僅2例陽性，與文獻報道較為一致。MFH容易侵犯鄰近組織及臟器，本組患者有1例發生胸膜轉移，1例肺內多發轉移，1例侵犯肋骨。12例行強化CT檢查發現均有中度強化。總結本組病例，肺原發性MFH的一些影像學特點可能有助于術前臨床診斷：瘤體較大的實性腫物；以中下葉多見、多為外周型；邊緣較光滑形態較規整；大多呈中度強化；較少發生縱隔淋巴結轉移。

肺原發MFH顯微鏡下以席紋狀的多形性纖維細胞及組織細胞為特征，其病理表現和其它部位的MFH無明顯差異，其組織起源被認為是原始的間質細胞向不同方向分化形成。MFH缺乏特異性抗原，但是MFH瘤細胞一般對CD68、Vimentin呈陽性反應，而對CK、Actin、S100、Desmin呈陰性反應[1]，可以用免疫組化鑒別MFH和一些其它的軟組織肉瘤。MFH的診斷需要取材充分，一般的穿刺取材較難和其它軟組織肉瘤鑒別[3]。

肺原發MFH較少發生淋巴結轉移，血行轉移較常見，患者死因多為遠處轉移或者局部復發。最容易發生遠處轉移的器官為腦和骨。肺原發MFH的預后較差，文獻報道相差較大，徐志龍等[8]報道肺原發MFH的1年生存率為60%，3 年生存率為42%，5年生存率為33%；而Rzyman等[9]報道大部分患者于術后1年內死亡。本組患者1年、3年及5年生存率分別為55.0%、10.0%和5.0%，大部分患者于2年內死亡，患者死亡原因分別為遠處轉移和局部復發。有學者[10]認為術后輔助放療的作用有限，但是可用于病變侵及胸壁及非根治性手術的術后治療。另有學者[11]認為術后輔助化療有助于延長患者生存期。本組患者進行單因素分析后發現術后輔助化療并沒有明顯改善預后。鑒于病例數較少，更確切的結論需要多中心大樣本進一步研究。MFH的主要治療手段目前仍然是手術，改善預后關鍵在于早期發現及及時治療[12]。本組病例發現，＜5 cm組的預后明顯較≥5 cm組的好，多因素COX分析腫瘤大小為影響預后的獨立因素，這可能是因為瘤體較小一般說明病程仍處于早期，發生侵犯附近臟器和遠處轉移的幾率較小，根治的可能性較大。腫瘤的位置是另一個影響預后的獨立因素，周圍型較中央型患者中位生存期明顯延長。這可能是因為中央型患者更容易早期侵犯氣管、大血管等重要臟器。

綜上所述，肺原發MFH是一種高度惡性的肉瘤，預后差。無特異性臨床表現，早期診斷較困難。早期行根治性手術是取得較好療效的關鍵，輔助性放化療療效尚不確切。