被膜金屬支架在氣道瘺治療中的應用研究

王洪武 李冬妹 張楠 鄒珩 羅凌飛 馬洪明 周云芝 李晶 梁素娟

氣道瘺包括食管氣管瘺（esophagorespiratory fistula,ERF）、支氣管胸膜瘺（broncho-pleural fistula, BPF）和氣管縱隔瘺（tracheo-mediastinal fistula, TMF）。瘺口位于氣管或支氣管，可通向食管、胃、縱隔或胸腔等，臨床治療極為棘手。近年來由于氣管支架和食管支架的廣泛應用，大多數患者取得較好療效[1-3]。ERF一般通過放置食管支架來解決[3]，而BPF和TMF只能通過放置氣管支架來解決。但對不能放置食管支架或放置食管支架失敗的患者，放置氣管支架亦可取得較好療效[4,5]。近年來作者在采用被膜金屬支架堵瘺的治療中取得一定經驗，供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2006年9月-2011年1月北京煤炭總醫院共收治32例ERF、5例BPF和1例TMF的患者，男24例，女14例；年齡46歲-76歲，平均（58.2±1.4）歲。原發病包括食管疾病26例（24例為食管癌，2例為食管非霍杰金淋巴瘤），肺癌11例，甲狀腺癌1例。研究方案經煤炭總醫院倫理委員會批準，受試對象均簽署了書面知情同意書。

1.2 支架材料 均應用可回收Z型被膜氣管支架（CZTS）（圖1，江蘇西格瑪醫用實業有限公司提供）和食管支架。氣管支架直管形（I形）8例，Y形24例，L形8例（被膜為硅橡膠制成，內含鋸齒形不銹鋼絲骨架）。氣管支架內徑為16 mm，長度為50 mm-70 mm。分叉支架（Y形和L形）左主支氣管支架內徑為12 mm-13 mm，長度為30 mm-45 mm；右主支氣管支架內徑為13 mm-15 mm，長度為15 mm。根據患者的需要選擇合適的長度及管徑或特殊定做。食管支架的規格為支架內徑為17 mm-18 mm，長度為60 mm-140 mm，食管下端支架為防返流型。

由外院轉來的患者所用支架不統一。食管支架均為雙蘑菇頭型被膜鎳鈦記憶合金網狀支架（國內多個廠家生產），規格為17 mm-20 mm/60 mm-140 mm。氣管支架亦為鎳鈦記憶合金網狀支架，部分被膜。

1.3 適應證 不適合放置食管支架或已放置食管支架失敗的患者，尤其對近隆突附近的ERF均適宜放置氣管支架。Y形支架主要用于近隆突處ERF或氣管上端瘺口較大者；L形支架亦主要用于近隆突處ERF和BPF，或隆突較寬不適宜放置Y形支架者；I形支架主要用于氣管中上端ERF、TMF，或用于一側支氣管瘺。

1.4 氣促癥狀的評分 按照美國胸科協會的氣促評級標準[6]進行評級。0級：正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。

1.5 禁忌證 伴有一側支氣管閉塞或肺不張。

1.6 瘺口封堵療效的判斷標準 目前國內外尚無氣管瘺療效判斷標準，作者根據自己的經驗制定瘺口封堵療效的判斷標準。完全緩解（complete response, CR）：瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續1個月；臨床完全緩解（clinical complete response, cCR）：瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀（飲水嗆咳、發熱等）完全緩解持續1個月；部分緩解（partial response, PR）：瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；無效（no response, NR）：瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解。

1.7 支架置入方法 I形支架在內鏡引導下置入，L形和Y形則在硬鏡或內鏡和X線雙重引導下置入。食管支架主要在X線透視下置入。Z型被膜支架輸送器由帶有導引頭（輸送鞘內芯）的支架輸送鞘、裝有支架的內管和支架后方的頂推管組成，故又稱為三套管放置法。

1.8 統計處理 采用SPSS 16.0 進行數據分析，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 病因 46個瘺口中癌性17個（37.0%），良性29個（63.0%）。有些惡性疾病發生的瘺為良性，如2例食管非霍奇金淋巴瘤雖為惡性疾病，但發生的瘺卻是術中損傷所致，無腫瘤殘留，應為良性瘺。肺癌中有些瘺也是術后發生，如吻合口瘺或放療所致瘺也是良性。表1中描述的良、惡性瘺均經嚴格審核，大多數經病理檢查確診。病因以腫瘤浸潤和放射損傷最常見，分別為14例（30.4%）和16例（34.8%），其它依次為手術中損傷8例（17.4%）、支架損傷4例（8.7%）、支架破裂3例（6.5%）和光動力治療后1例（2.2%）。4例支架損傷均為食管支架上緣將食管和氣管切割所致。3例支架破裂中2例為肺癌患者放療后發生ERF，放置被膜金屬食管支架1年后支架破裂，另1例為食管癌患者放療后發生ERF，放置被膜金屬氣管支架1年后支架破裂。多發瘺口和發生瘺口較大者均為放療后患者。瘺口最小0.5 cm×0.5 cm，最大為7.0 cm×3.0 cm，平均（1.8±0.3）cm。

2.2 部位 由表1可見瘺口主要位于主氣管26個（其中以中下段為主），占56.5%；右側支氣管12個（26.1%），左側支氣管8個（17.4%），其中同時累及主氣管和雙側支氣管4例，不同部位2個以上瘺口4例（其中1例同時有3個瘺口），BPF 5例，TMF 1例。一個患者可有多個瘺口，因此瘺口的數量多于患者數量。

2.3 就診時間 從發生瘺到來北京煤炭總醫院就診最短1天，最長5個月，平均（37.5±6.2）天。36例ERF患者均有明顯的進食和飲水嗆咳。所有患者均已禁食，最長5個月，明顯消瘦甚至惡液質，并伴有不同程度的肺部感染和呼吸困難。5例BPF的患者均伴有患側膿胸。

2.4 支架類型 放置Z型氣管被膜金屬支架40枚，其中Y形24枚、L形8枚和I形8枚（圖1，圖2）。3例多發ERF的患者分別放置了2個氣管支架。食管放置被膜金屬支架24枚。食管和氣管同時放置支架21例（其中1例食管內放置5枚支架）。18例先放置食管支架失敗后又置入氣管支架，其中3例因網狀食管支架上段切開造成ERF，遂將食管支架取出，1例又置入Z型食管被膜金屬支架。3例為氣管支架置入后仍有瘺又置入食管支架（圖3A，圖3B）。5例BPF均置入L型支架，1例TMF置入I型支架。

表 1 瘺口發生的部位及病因Tab 1 The site and cause of fistula

2.5 瘺口封堵的療效 由表2可見，4.3%的患者CR，2例均為術中損傷所致，瘺口4月和1年后完全愈合，支架取出。臨床癥狀完全緩解率（CR+cCR）為65.1%，臨床獲益率（CR+cCR+PR）為89.1%。5例NR的患者主要是因為瘺口位于主氣管中、上段和瘺口巨大（＞3 cm）。2例右下ERF分別放置食管支架達cCR，因瘺口位于下葉支氣管開口無法放置支氣管支架。2例氣管腺樣囊性癌的患者在氣管中下段發生巨大ERF（主氣管瘺口長徑分別達6 cm和7 cm），放置Y形氣管支架聯合食管支架后達cCR。5例BPF（圖4A，圖4B）和1例TMF均達cCR。

38例患者體質評分（karnofsky physical score, KPS）術前、術后分別為44.2±2.7和70.4±3.2（t=6.26, P＜0.001），氣促評分術前、術后分別為3.1±0.1和1.4±0.2（t=7.60,P＜0.001）。

2.6 并發癥 42例次（其中4例兩次置入支架）支架置入術后1周內痰液粘附在支架上，經氣管鏡吸痰及加強霧化處理后痰液漸減少。19例（45.2%）支架置入1個月后支架兩端有肉芽組織形成，經氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）及CO2冷凍處理后肉芽減少，未造成氣管堵塞。30例次（71.4%）置入支架后引起短暫胸痛，只有2例因胸痛難忍將支架取出（均同時放置食管支架），其余經1周左右的對癥處理漸緩解。1例（2.4%）L型支架置入后咳嗽劇烈，2天后支架移位（全部進入氣管），將支架取出后重新置入，未再發生移位。

2.7 隨訪 36例患者隨訪1個月-3年。中位生存時間為5個月，失訪2例，最長1例存活時間已逾3年（痊愈）。4例（4/21, 19%）同時放置氣管和食管支架的患者因大咯血死亡，發生時間為術后2天、1周、5月和10月。6例（15.8%）因全身衰竭死亡，1例因并發化學肺炎/呼吸衰竭死亡。

3 討論

ERF根據病因可分為良性和惡性，由甲狀腺、縱隔淋巴及食管的惡性腫瘤引起者約占50%-60%，其它則來自創傷、炎癥或原因不明[3]。癌組織侵犯食管和氣管后癌組織壞死可形成ERF及食管縱隔瘺，放療殺死腫瘤組織的同時損傷正常組織也可形成瘺，放療和化療后腫瘤急劇壞死而正常組織修復障礙亦可形成瘺。瘺口大、瘺周組織炎癥、瘺區正常組織修復障礙和進食障礙使全身營養不良，導致瘺長期不愈。本組氣道瘺的病因中食管腫瘤26例（68.4%），肺癌11例（28.9%），甲狀腺癌1例（2.6%）。值得注意的是46個瘺口中癌浸潤和放療后所致占65.2%，部分患者兩種因素都有，26個源于食管癌的瘺口術中氣管損傷和食管支架損傷兩種人為因素所致12個（46.1%）。

ERF的診斷不難，臨床上出現飲水嗆咳、肺部感染等應考慮診斷，通過氣管鏡、胃鏡及食管造影等可確診。危害主要是難以控制的肺部感染和由于禁食所致的營養不良。BPF、TMF主要根據手術史、通過氣管鏡檢查及氣管造影可確診，危害主要是難以控制的胸腔感染。

圖 1 Z型被膜支架Fig 1 Covered Z-type stents（CZTS）

圖 2 Z型被膜支架輸送器。a：頂推管；b：支架內管；c：支架輸送鞘；d：導引頭（輸送鞘內芯）；e：插銷；f 帶有導引頭（輸送鞘內芯）的支架輸送鞘（b+d）；g：裝有支架的內管（a+c）。Fig 2 Covered Z-type stent delivery device. a: Pushing tube; b: Inner tube containing stent; c: Stent delivery sheath; d: Seeker (delivery sheath core); e:Bolt; f: Stent delivery sheath with a seeker (delivery sheath core) (b+d); g: Inner tube containing stent (a+c).

圖 3 肺癌放療后ERF（男，53歲）。A：氣管下端及右主支氣管開口后壁1 cm×1.5 cm缺損；B：氣管內放置Y形被膜金屬支架（主氣管17 mm×50 mm/左主支氣管12 mm×15 mm/右主支氣管12 mm×35 mm），支架在右上葉開口處行破膜處理。本例患者同時放置食管支架。Fig 3 ERF after radiotherapy in patient with lung cancer (male, 53 years old). A: Tracheobronchialesophagus fistula (1 cm×1.5 cm) located around carina; B: Y-shaped CZTS in airway (main bronchus 17 mm×50 mm / left main bronchus 12 mm×15 mm/right main bronchus 12 mm×35 mm), and the cover was opened in the orifice of right upper bronchus.

圖 4 肺癌左全肺切除術后支氣管胸膜瘺（男，49歲）。A：左主支氣管殘端可見瘺口（0.3 cm×0.5 cm），可見大量白色分泌物涌出，瘺口周圍可見復發的腫瘤；B：氣管及右主支氣管內放置L形被膜金屬支架（主氣管17 mm×60 mm/右主支氣管13 mm×35 mm），支架左側開口封閉。Fig 4 BPF of the left main bronchus in patient with lung cancer after left pneumonectomy (male, 49 years old). A: Stump fistula of the left main bronchus(0.3 cm×0.5 cm fistua) in patient with lung cancer after left pneumonectomy; B: L-shaped CZTS (left orifice of the stent was sealed) was placed in trachea and right bronchus (Trachea 17 mm×60 mm/Right bronchus 13 mm×35 mm).

表 2 支架封堵瘺口的效果Tab 2 Sealing efficiency of fistulas with stents

氣管瘺的封堵中裸支架無法封堵瘺口，只有通過被膜金屬支架或硅酮支架方能奏效。選擇放置氣管支架還是食管支架應根據患者病情而定。一般認為由食管癌引起的ERF伴有食管狹窄而無或輕度氣管狹窄時，帶膜食管支架應放于食管內，效果立竿見影[2-4]。但由于食管支架易移位，所以術后易復發。當狹窄位于氣管時，則支架應置入氣管內。當食管和氣管均有中至重度狹窄或瘺口較大時，則需在兩側同時放置支架。分叉支架可有效封堵瘺口，同時也能有效封堵兩側支氣管，進一步防止異物從瘺口內進入氣管，起到雙保險的作用，而且分叉氣管支架固定良好，一般不易移位，并發癥較少，對不適合食管支架的患者可作為首選[7]。有些情況不適宜或無法應用食管支架，如食管癌已經手術切除（胸腔胃、結腸代食管或食管縮短）、已放置食管支架而出現氣管狹窄或其它原因不適合食管支架置入的ERF患者，用帶膜氣管支架治療，也取得非常好的療效[5]。

本組24枚Y形支架主要用于主氣管下端或支氣管-食管瘺，或氣管上端瘺口較大者。8枚L形支架主要用于支氣管殘端-胸膜瘺和近隆突處ERF，或隆突較寬不適宜放置Y形支架者；I形支架主要用于中上端ERF，或用于一側支氣管瘺。

目前尚無判斷氣道瘺療效的標準。作者根據自己的臨床經驗初定判斷標準供臨床參考。有些良性病變，經內支架等治療后，瘺口可完全愈合，但時間尚難斷定。本組CR 4.3%，2例均為術中損傷所致。有些患者雖然瘺口組織上未愈合，但由于內支架的有效封堵，飲水嗆咳、發熱等癥狀可完全緩解，可正常進食，KPS等情況明顯改善。本組約2/3的患者臨床癥狀完全緩解（CR+cCR），臨床獲益率為89.1%，5例NR的患者主要是因瘺口位于氣管上段、右主支氣管開口或右中間段支氣管下端，支架難以封堵嚴密。18例先放置食管支架失敗又置入氣管支架后，13例達cCR，其中4例因放置蘑菇頭型網狀食管支架切割損傷引起瘺口，3例將6個食管支架取出（1例有5個支架），1例未取，又分別放置Y形氣管支架均達cCR。本組有2例瘺口發生于右下葉開口和右下葉背段開口，難以放置支氣管支架，只能通過放置食管支架來治療，取得滿意療效。本組1例氣管上端瘺口用直筒型Z型支架未能奏效，主要與瘺口較大及支架密封不嚴有關，1例放置鎳鈦記憶合金自膨脹氣管支架效果較好，支架置入后可以貼壁緊密，瘺口封堵完全。

一側肺全切由手術殘端引起的支氣管胸膜瘺的治療主要是置入患側封閉的L形支架。支氣管內的支架要適當長些，以充分阻擋瘺口內的分泌物流入健側肺內。但右側支氣管內的支架要將右上葉開口的膜剪開，以便于通氣。

氣管和食管兩側同時放置支架時，可使瘺口逐漸擴大，嚴重時可伴發大出血而死亡。本組4例發生大出血，發生率（19.0%），應予重視，特別是瘺口較大的患者更易發生大咯血。支架置入前如果腫瘤表面有破潰或腫瘤突出黏膜，可先用APC將腫瘤燒灼，以便于止血和消融腫瘤，然后擇時置入支架。

ERF的患者均伴有嚴重呼吸道感染，氣管內分泌物較多，支架置入后易出現痰液滯留[8]。支架置入后第3天、第7天應及時行氣管鏡檢，將分泌物吸出，同時加強全身抗感染及營養支持治療。經氣管鏡反復處理及霧化處理后，痰液一般不會再增多，也不會引起嚴重的氣管阻塞，這就是氣管鏡的優勢。

支架置入后有一過性胸痛和不適，經對癥處理1周后可好轉。1例患者置入L型支架后咳嗽劇烈，支架移位，將支架取出后重新放置，并給予止咳、霧化等處理，未再發生移位。

支架置入對封堵瘺口快速、有效，可迅速改善患者的癥狀，延長患者生命，本組患者置入支架后大多數KPS和氣促評分均有明顯好轉，中位生存時間5個月，長于文獻報道的2.8個月和65.5天[2,3]。雖然本組多數為惡性腫瘤患者，但瘺口有良、惡性之分。有6例晚期患者置入后很快死于惡液質和呼吸衰竭，因此，早期治療非常重要。