肺硬化性血管瘤的診治

馬少華 孫宇 杜長征 梁震 熊宏超 陳克能

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma,PSH）的概念1956年由Liebow和Hubbell提出[1]。1999年WHO疾病分類將其歸為肺雜類良性腫瘤[2]，但關于其組織來源、稱謂、定義及有價值的免疫組化標記物的爭論從未停止過[3]。PSH容易出現誤診，值得深入探討。本文報道北京大學腫瘤醫院2001年1月-2011年4月收治的48例PSH病例的診治經驗并結合文獻復習進行總結。

1 資料與方法

對2001年1月-2011年4月北京大學腫瘤醫院收治的經病理確診的48例PSH的臨床表現、影像資料、手術資料、病理切片、免疫組化、轉歸及隨訪結果作詳細分析。48例PSH中包括男性5例，女性43例，男女之比為1:11.6。診斷年齡23歲-74歲，中位診斷年齡48歲。吸煙者6例，非吸煙者42例。無癥狀體檢發現者27例（56.3%），有癥狀者21例（43.8%），包括咳嗽11例，血痰5例，胸痛5例，臨床表現無特殊。

2 結果

2.1 影像學表現 全組均行胸片及CT檢查，3例行正電子發射斷層掃描（position-emission tomography, PET）檢查。CT表現為單發者47例，2個病灶者1例；發生于左肺者18例（37.5%），右肺29例（60.4%），診斷為前縱隔腫瘤者1例（2.1%）；15例合并肺門或縱隔淋巴結腫大；CT形態表現為圓形或卵圓形腫塊，邊緣光滑，輪廓清楚，密度基本均勻，少數有點狀鈣化，增強掃描顯示病灶呈中等以上均勻或不均勻強化（圖1）。3例行PET者中1例顯示18F-FDG高代謝灶（SUV 3.9）（圖2）。所有CT發現的腫物被術后病理證實為PSH，切除標本腫物直徑0.2 cm-7.0 cm，平均直徑2.1 cm。

2.2 手術及預后 全組48例除1例拒絕手術外，余47例均予手術治療。其中肺葉部分切除29例（61.7%），肺葉切除14例（29.8%）；腫物剔除3例（6.4%），按前縱膈腫物切除1例（2.1%）。47例術后均順利康復，未見術后并發癥。疑為肺癌行縱隔淋巴結清掃15例，送檢淋巴結均呈反應性增生，未見轉移。隨訪0.5個月-104個月，中位隨訪時間為32個月，失訪6例。隨訪期間47例均未見復發、轉移及死于該疾病。1例患者穿刺活檢確診后拒絕手術，隨診28個月病變無進展。

2.3 病理形態學 48例經HE染色可見到典型的PSH形態學表現，即乳頭狀結構、實性區、出血區及硬化性改變，由立方上皮細胞和圓形的間質細胞組成（圖3）。免疫組化檢查中8例行甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）染色，上皮細胞和間質細胞均呈強陽性表達，8例行上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen,EMA）染色，上皮細胞和間質細胞均呈強陽性表達（圖4），5例行波形蛋白（Vimentin）染色，間質細胞均呈陽性表達，2例行突觸素（Synaptophysin）染色，間質細胞均呈陽性表達。

圖 1 患者女性，35歲，體檢發現右肺上葉腫物。CT示類圓形實性腫物，大小為20 mm×17 mm，密度均勻，邊緣基本光滑，其內可見鈣化斑。A：縱隔窗；B：肺窗。Fig 1 Female patient, 35 years old, tumor was founded in right upper lobe of lung by medical examination. CT shows 20 mm×17 mm spherical solid mass, uniform density, boundary smooth and calcification within. A: mediastinal window; B: lung window.

圖 2 患者女性，74歲，慢性咳嗽。A：CT示左肺下葉35 mm×30 mm腫物，邊界欠清，其內可見鈣化；B：PET示高代謝灶（如箭頭所示）。Fig 2 Female patient, 74 years old, with chronic cough. A: CT shows left lower lobe 35 mm×30 mm mass, boundary is less clear and calcification; B: PET shows hypermetabolic lesion (arrow).

圖 3 PSH HE染色病理圖片。A：左側可見乳頭狀結構，復雜的乳頭被覆立方上皮細胞，乳頭突起的蒂內含間質細胞；右側為實性結構，間質細胞呈片狀分布，有立方上皮細胞形成的小管散在其中；實性區內可見致密的透明變性膠原灶，即硬化區（HE，×100）；B：襯覆于乳頭狀結構表面的立方上皮細胞和位于乳頭狀結構軸心的圓形或多角形的間質細胞，瘤細胞形狀大小較一致，核漿比例小，核圓形或卵圓形。（HE，×200）Fig 3 PSH HE staining pathological picture. A: The left area shows papillary pattern: complex papillae lined by cuboidal surface cells, the stalk of the papillary projections contains the round stromal cells. The right area shows solid pattern: sheets of round cells, with scattered cuboidal surface cells forming small tubules. dense foci of hyaline collagen within the solid areas is sclerotic pattern (HE, × 100); B: Surface cells and round stromal cells are uniform in size and shape, with round to oval nuclei (HE, ×200).

圖 4 PSH免疫組化病理圖片。A：圓形間質細胞和立方上皮細胞核陽性（TTF1陽性，×100）；B：圓形間質細胞和立方上皮細胞膜陽性（EMA陽性，×100）。Fig 4 PSH immunohistochemical pathology images. A: TTF1 shows nuclear staining of round and surface cells (TTF1 positive, ×100); B: EMA shows membranous staining of round and surface cells (EMA positive,×100).

3 討論

3.1 PSH稱謂的歷史演變及其組織來源 1965年由Liebow和Hubbell[1]提出PSH的概念前全球臨床及病理醫生均將其歸類為"炎性假瘤"，因兩者治療手段相近，故并未受到重視。PSH的稱謂系由該腫瘤鏡下表現與皮膚的硬化性血管瘤（又稱為組織細胞瘤或黃瘤）相似而得名，當時認為系血管來源的腫瘤，并得到一些學者的認可[4,5]，與此同時也有學者認為PSH來源于未分化的肺泡上皮細胞[6]。此后，在PSH的電鏡檢查中未發現血管內皮細胞所特有的WP（Weible-Palade）小體，相反發現了上皮細胞特有的橋粒及微絨毛結構[7]，從而使上皮性來源理論占了上風。隨著免疫組化的發展，在PSH中找到了更多具有上皮細胞特有的免疫組化標記物如EMA和ヰF-1，進一步確立了PSH上皮來源理論。目前，多數學者認為PSH來源于肺上皮細胞[3,8]。1999年WHO將其列為肺雜類少見良性腫瘤，但是鑒于PSH的稱謂已經習慣，WHO分類系統仍選用了PSH的條目[2]。當然，在PSH演變的過程中，有人還將其診斷為"錯構瘤”等其他類型的腫瘤。

3.2 臨床表現與診斷治療 PSH好發生于亞裔非吸煙的女性，文獻[8,9]報道男女發病之比為1:5，40歲-60歲多見。多數患者無自覺癥狀，部分患者可出現無診斷特異性的癥狀，如咳嗽、血痰及胸痛等[10]。PSH的CT表現多數為孤立的外周型腫物，偶見雙肺多發病灶者（4%-5%），腫物呈圓形或類圓形，直徑多為2 cm-3 cm，邊緣光滑，輪廓清楚，密度均勻，內部可見鈣化點，增強CT呈中等以上均勻強化（40%）或不均勻強化（60%）[11]。文獻[12]報道“空氣新月征”為相對特異的影像學表現，但臨床較為少見。PSH可發生肺門及縱隔淋巴結轉移，但僅限于個案報道，且多數轉移發生在腫瘤直徑＞3.5 cm者[13]，也有學者認為多發病變為PSH的肺內轉移[14,15]。PSH在PET上可以表現為高代謝灶[16,17]，與惡性腫瘤鑒別診斷價值有限。本組3例患者接受PET檢查，其中1例病灶呈現18F-FDG異常濃聚，術前誤診為肺癌。針刺活檢對確診PSH有一定幫助，但由于PSH的多形表現，診斷的準確性取決于穿刺區域的細胞形態，有時受到取材量的限制，與高分化腺癌和神經內分泌癌難以鑒別[3]。

表 1 PSH中的蛋白表達Tab 1 Protein expression in PSH

3.3 病理形態表現 由于臨床無特殊表現，PSH主要靠病理學確診。PSH大體形態是一種邊界清楚、黃褐色的外周型腫塊，直徑在0.3 cm-7 cm之間，但也有發生在支氣管內或表現為胸膜息肉樣腫物[18]。PSH在鏡下形態學上主要表現為乳頭狀結構、實性區、出血區及硬化性改變四種組織構型，常以不同比例混合存在[19]。PSH由兩種細胞成分構成，即襯覆于乳頭狀結構表面的立方上皮細胞和位于實性細胞區與乳頭狀結構軸心的圓形或多角形的間質細胞，瘤細胞形狀大小較一致，核漿比例小，核類圓形或類圓形，核仁淡染、染色均勻、無明顯核分裂象；部分瘤組織中見噬含鐵血黃素的單核細胞、泡沫細胞浸潤[8,13]。盡管這些特征都體現了PSH在組織學上異質性的特點，但個別情況下與高分化腺癌和神經內分泌癌仍難以鑒別[3]。

3.4 免疫組化在PSH中的特殊地位 雖然文獻[8,13,19]羅列了很多HE染色的鏡下特點，但在1965年以前PSH的標準診斷仍為“炎性假瘤”，而且，目前個別情況下與高分化腺癌和神經內分泌癌仍難以鑒別[3]，這說明僅憑HE染色形態學診斷PSH有一定的局限性，需要良好的具有特異性免疫組織化學標記物來進行鑒別診斷。然而以前對此認識并不足夠，回顧本組48例，只有8例做了EMA染色，上皮細胞和間質細胞均呈強陽性表達；8例做了TTF-1染色，上皮細胞和間質細胞均呈強陽性表達；5例做了Vimentin染色，間質細胞均呈陽性表達；2例做了突觸素染色，間質細胞均呈陽性表達。綜上，應該說本組主要的診斷依據仍為HE染色，若按現代對PSH的免疫組化認識再分析，難免有疏漏之處。為此，本文總結了目前常用有鑒別意義的免疫組化標記物于表1，供大家參考。其中ヰF-1和EMA對PSH的診斷價值最為突出[24]。

總之，對PSH的認識是隨著多學科的發展呈漸進過程。PSH為良性腫瘤，外科手術是診斷和治療PSH最有效的手段，預后良好。但仍有許多問題有待解決，臨床醫師應該做到知識更新，以免出現誤診和漏診。