放射性125I粒子植入治療縱隔內惡性腫瘤及淋巴結轉移癌43例分析

羅凌飛 王洪武 馬洪明 蔡存良 張潔莉 鄒珩

縱隔內原發性腫瘤主要包括胸腺瘤、惡性淋巴瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤以及縱隔型肺癌、食管癌，繼發性腫瘤主要指淋巴結轉移癌。惡性淋巴瘤全身化療效果滿意，神經源性腫瘤以良性占多數。縱隔型肺癌、食管癌和淋巴結轉移癌位置深邃、隱匿，多數失去手術切除機會且對全身化療不敏感。放射性粒子植入治療惡性腫瘤已有100多年歷史[1]，近距離治療效果明顯，已成為一種新的微創治療手段。本文對43例患者治療前后的影像資料和生存質量進行總結，以探討放射性125I粒子植入治療縱隔內惡性腫瘤的操作安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2010年7月-2011年7月經病理證實并完成隨訪的43例患者，共43個病灶。包括男性32例，女性11例，年齡16歲-90歲，平均年齡（58.07±13.04）歲。原發縱隔型肺鱗癌21例，臨床TNM分期IIIb期13例，IV期8例。原發食管癌8例，食管癌術后復發1例，臨床TNM分期IIIb期5例，IV期4例。淋巴結轉移癌13個，壓迫主氣管或上腔靜脈出現明顯的通氣或靜脈回流障礙。主氣道50%以上狹窄18例，氣促指數4級11例，5級7例，食管梗阻9例，上腔靜脈回流障礙6例。治療前腫瘤最大徑（3.6-8.2）cm（平均5.38 cm），患者KPS評分70分29例、60分9例、50分5例，平均（65.58±7.00）分。

1.2 適應證及方法

1.2.1 適應證 腫瘤病理診斷明確；腫瘤位于縱隔內，沒有手術切除可能且KPS評分不低于50分；增強掃描病灶CT值較平掃升高不足20 Hu，提示乏血；患者出現明顯的臨床癥狀，如氣促、胸痛、食管梗阻；淋巴結轉移癌壓迫主氣管、上腔靜脈并有明確的臨床癥狀，如氣促或顏面、上肢、腦組織靜脈回流障礙。

1.2.2 禁忌證 KPS評分40分以下，不能耐受有創性操作；嚴重肺、肝、腎或心功能衰竭；有明顯的出血傾向；肺穿刺禁忌，如肺大皰等。

1.2.3 方法 全部操作在CT引導下進行，依據病灶位置取不同體位掃描，確定皮膚穿刺點。參照ATS縱隔內淋巴結分布概念，5區、6區、4L、10-11R、L病灶前胸壁進針，2R、3R、4R、7區、8區、10-11R、L病灶肩胛間區進針，2L、3L病灶胸骨上窩進針。依計算機治療計劃系統（therapy planning system, TPS）確定放射治療劑量，依模擬粒子分布和等量曲線、劑量直方圖確定病灶周邊匹配計量不低于95%，根據病灶大小和每枚粒子活度確定所需粒子數[病灶（長+寬+高）/3×5/每枚粒子活度]。每枚粒子活度0.6 mCi-0.8 mCi，輻射范圍1 cm2，半衰期59.6天，1 mCi產生182 Gy，病灶照射劑量不低于60 Gy。嚴格無菌操作，植入粒子間隔1.0 cm。每個病灶植入125I粒子10枚-60枚，平均（30.79±14.23）枚。

18例主氣道50%以上狹窄患者先行氣管內支架置入，維持氣道通氣，緩解氣促。9例食管梗阻不能進食患者，粒子植入后7天內行食管內支架置入后進食狀況即刻改善。6例上腔靜脈回流障礙患者中，2例急診行上腔靜脈內支架植入，4例常規抗凝治療。

1.3 隨訪 治療后2個月、4個月、6個月和12個月CT復查局部病灶控制情況，并對患者主要臨床癥狀緩解、KPS及生存期進行隨訪，最長隨訪時間為12個月。主要臨床癥狀緩解包括：完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、無變化（no change,NC）。

2 結果

全部操作技術成功率100%（圖1），CT復掃所植入粒子均位于預定位置（圖2）。穿刺并發癥包括氣胸3例（6.98%），經胸膜腔置管引流后均在1天-3天內治愈；肺內少量出血23例（53.49%），經藥物對癥治療均在3天-7天內治愈。無交通性氣胸、大血管、主氣管、喉返神經及心包穿刺損傷等嚴重并發癥。

全部患者治療后氣道通氣和進食狀況即刻改善，胸痛癥狀1周-2周內均有不同程度緩解。

43例全部完成隨訪，2個月-12個月CT復查局部病灶情況見表1。2個月、4個月臨床受益率（CR+PR+NC）100%（圖3）。6個月生存37例（生存率為85.0%），臨床有效率（CR+PR）為81.08%，臨床受益率（CR+PR+NC）為100%，7例腫瘤無變化，30例腫瘤縮?。?0%，最大徑1.2 cm-3.7 cm（平均2.46 cm），維持穩定4周以上（圖4）。12個月生存31例（生存率為60.5%），臨床有效率為74.19%，臨床受益率為80.65%。治療后6個月評價37例生存患者KPS為（80.00±8.16）分，較治療前提高且差異明顯（t=-13.49, P＜0.001）。12個月評價31例生存患者KPS為（83.95±6.95）分，較治療前提高且差異明顯（t=-18.47, P＜0.001）。

3 討論

圖 1 縱隔8區腫瘤。A，B：兩側肩胛間區穿刺，穿刺針在主動脈與椎體之間安全穿過達靶灶。Fig 1 Tumor in the eighth region. A,B: Puncture in the two flanks of scapular region, puncture needle reaches target region between aorta and centrum with safety.

圖 2 縱隔內惡性腫瘤和淋巴結轉移癌。A，B：4R淋巴結轉移癌，穿刺及粒子分布；C，D：7區縱隔型肺鱗癌治療后粒子分布；E，F：3L、4L縱隔型肺鱗癌治療前CT增強掃描顯示巨大腫瘤；G，H：與E，F同一患者，治療后粒子分布。Fig 2 Mediastinal malignant tumors and lymph node metastases. A,B:The punctue region and particles distribution of mediastinal malignant tumor in 4R region； C,D: Particles distribution of mediastinal lung squamous cell carcinoma in 7 region； E,F: Enhanced CT scanning shows the giant tumor of mediastinal lung squamous cell carcinoma in 3L and 4L region before therapy； G,H: Particles distribution after therapy.

圖 3 8區食管鱗癌。A：治療前CT增強掃描顯示腫瘤；B：治療后4個月復查腫瘤NC。Fig 3 Esophageal squamous cell carcinoma in the eighth region. A: Enhanced CT scanning shows the tumor before therapy； B: 4 months after radioactive seeds implantation, tumor outcome is NC. NC: No change.

圖 4 縱隔淋巴結轉移癌。A，B：治療前CT增強掃描顯示4R、7區淋巴結轉移癌；C，D：治療后6個月復查病灶PR。Fig 4 Lymph node metastases in mediastinum. A,B: Enhanced CT scanning shows the lymph node metastases of 4R and 7 regions before therapy； C,D: 6 months after radioactive seeds implantation, tumor outcome is PR. PR: Partial response.

表 1 2個月-12個月CT復查局部病灶情況Tab 1 CT data at 2, 4, 6, and 12 months after therapy to evaluate the local lesion outcome

近年來放射性粒子植入治療惡性腫瘤的研究不斷深入，但剛等[2]對125I粒子治療前后患者腫瘤標志物進行對比研究，認為125I粒子治療肺癌能有效降低多項腫瘤標志物水平。寧厚法等[3]報道125I粒子治療32例肺癌的療效，2個月、4個月、6個月有效率分別為59.36%、83.87%和86.67%。王煥根等[4]報道125I粒子治療58例肺癌的療效，總有效率為91.4%。

由于縱隔內腫瘤位置深邃、隱匿，緊鄰心包、大血管、主氣管等重要解剖結構，故準確的穿刺是治療成功的關鍵。穿刺偏差不僅使粒子分布不理想，還往往導致心臟、大血管損傷，甚至直接危及患者生命。我們體會4R、3L、4L和7區、8區腫瘤是穿刺難點。4R腫瘤位于上腔靜脈和升主動脈后方，前胸壁進針需穿過上腔靜脈與升主動脈間的狹窄縫隙，穿刺風險大。即便成功穿過該縫隙，也很難進一步調整穿刺針方向，使粒子不能按計劃植于預定位置，右側肩胛間區進針則更為理想。3L、4L腫瘤位于主動脈弓下、肺動脈干上方，左側前胸壁進針是唯一選擇，除需避免損傷心臟、大血管以外，還應避免損傷主動脈弓下走行的喉返神經，喉返神經損傷會導致聲帶功能喪失，輕者失聲，嚴重者進食、進水障礙。7區、8區腫瘤位于氣管隆突下和食管旁，右側肩胛間區進針可覆蓋大部分腫瘤，但椎體、食管之間往往殘留死角，此時需經左側肩胛間區穿刺。對于大部分患者，如果椎體增生、動脈硬化不嚴重，此路徑并非禁區，需注意緊貼椎體進針，針尖斜面朝向主動脈相對安全。穿刺切忌一步到位，應循序進針并及時調整進針方向。前胸壁和肩胛間區進針，穿刺路徑長，肺內出血機率高，經藥物治療多可痊愈。

計算機治療計劃系統最早是針對前列腺腫瘤的放射性粒子植入治療設計完成的，確定腫瘤放射治療劑量、周邊匹配劑量和所需粒子數后，經會陰入路可完成多針穿刺、均勻布針?？v隔內腫瘤不同于前列腺腫瘤：首先縱隔內腫瘤位置深邃、隱匿，允許的穿刺路徑往往是異常狹小的縫隙；此外還要穿過相當多的肺組織，根本不允許多針同時穿刺，更無法做到均勻布針。我們在實際操作中多采用單針穿刺，首針穿刺成功后即可根據CT掃描圖像和瘤體大小部分退針，利用針尾調整后續進針方向，使粒子滿意分布。就穿刺安全性而言，單針穿刺對臟層胸膜損傷最小，氣胸發生率低。需調整進針方向時，依據CT引導部分退針，而不是將針完全退至縱隔以外，可避免損傷正常結構。陳明等[5]報道125I粒子治療30例腫瘤的療效，結果顯示CT引導安全可靠。本組患者3例氣胸，23例肺內少量出血，均在1周內治愈，無心包、大血管穿刺損傷等嚴重并發癥。

縱隔型肺癌、食管癌多為鱗癌或腺癌，對全身化療不敏感。腫瘤位置深邃、周邊重要結構豐富，氬氦刀冷凍、熱消融等均受到明顯限制。體外放療由于放射劑量逐層衰減，使靶灶很難獲得60 Gy以上的有效治療劑量。若想獲得理想治療效果，必須加大初始劑量，放射并發癥則難以避免，如放射性皮膚損傷、放射性肺炎以及食管、氣管瘺等。2010年7月-2011年7月我科先后收治21例外放療后并發食管、氣管瘺患者，由于不能進食、進水，患者生存質量和營養狀況明顯降低。放射性粒子植入屬近距離放療，為后裝式插值技術，靶區劑量均勻，對周邊正常組織損傷小，治療效果確切，已成為縱隔內惡性腫瘤的重要治療手段[6]。內支架成形是關鍵治療技術，可即刻改善氣道通氣，改善進食狀況，再通腔靜脈回流，使患者獲得寶貴的治療機會，但其對腫瘤本身無治療作用，內支架成形與粒子植入相結合可明顯提高療效。本組患者未聯合全身化療等其它治療，2周內臨床癥狀得到明顯改善，18例主氣道50%以上狹窄患者，粒子植入后1個月-4個月先后取出支架，氣道通氣功能良好。6個月生存率為85.0%，局部病灶無進展。12個月生存率為60.5%，局部病灶縮小或穩定25個，腫瘤進展6個，CT顯示均為腫瘤邊緣生長，經再次植入粒子得到控制。治療后6個月、12個月評價生存患者KPS，較治療前均有明顯提高且差異明顯。

綜上，我們認為CT引導下放射性粒子植入治療縱隔內惡性腫瘤或縱隔內淋巴結轉移癌，技術成功率高且相對安全，療效肯定，應成為首選治療技術。放射性粒子植入與內支架成形技術聯合應用將使更多患者獲得治療機會。