以江蘇省某縣級市為例的基本藥物制度實施情況調查

范博園

深化醫療衛生體制改革是江蘇省尤其是該省縣級市衛生系統的重點工作，該市作為江蘇省實施基本藥物制度試點縣級市，已于2010年1月底前全面啟動國家基本藥物制度。為了解該市實施基本藥物制度近半年后存在的問題，本研究開展了以居民對該政策實施后的了解程度等為主的問卷調查，并提出合理化政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次調查時間為2010年5—6月，調查總體為該市居民。具體的抽樣步驟如下:對該市的9個建制鎮，用典型抽樣的方法，選取該市A、B、C和D四個鎮作為樣本抽樣。抽樣依據為:地理位置距該市最近的A鎮、最遠的B鎮;農民人均純收入最高的C鎮、農民人均純收入最低的D鎮。再對以上四個鎮的9個行政村和3個街道的居民進行偶遇抽樣調查。

本次調查共發放了居民調查問卷409份。其中，有效問卷為357份，有效回收率為87.29%。分布在A鎮、B鎮、C鎮和D鎮，各調查人數分別為124人、119人、59人和55人，分別占被調查總人數的34.73%、33.33%、16.53%和15.41%。

1.2 問卷內容和調查目的 本次問卷調查的內容主要包括:基本藥物制度實施后，居民對藥價高低的主觀感知、配藥地點和儲藥行為以及對基本藥物政策的了解等。

此次調查使居民更加深入了解基本藥物政策內容，也為政府進一步實施該政策所面臨的問題提出合理化建議。

1.3 質量控制 這次調研獲得了該市衛生局、民政局等機構部門的大力支持，保證了此次調查問卷的質量。

1.4 統計學方法 回收后的問卷經過核對后編碼，問卷的數據資料通過EpiData 2.1輸入計算機，再導入SPSS 16.0軟件進行資料的統計與分析。此次調研報告的資料分析綜合運用了比較、歸納等定性方法與描述性統計、相關分析等定量方法。

2 結果

2.1 藥品價格高低 調查顯示，26.96%的居民認為藥價降低了，21.74%的居民認為藥價沒有改變，22.90%的居民認為藥價是升高的。具體見表1。

不同鎮之間，A鎮31.09%的居民認為藥價是升高的，B鎮38.26%的居民認為藥價下降了，C鎮32.76%的居民認為藥價降低，D鎮26.42%的居民認為藥價降低。各鎮對于藥價高低看法間差異有統計學意義 (χ2=22.251，P＜0.05)，具體見表1。

表1 藥價高低與鎮間的列聯表［n(%)］Table1 Attitude towards prices of medicines among the resident

2.2 購藥價格最高的地方 認為購藥價格最高的地方為醫院的人數最多，占39.66%;其次是藥店，占14.94%;再次是私人診所，占9.20%;最后是社區衛生服務中心或站，占8.05%;余下26.44%的居民認為各個購藥地點的藥價都差不多。具體見表2。

家庭年收入不同的居民都認為醫院是購藥價格最高的地方，且都遠高于其他可購藥的地方。不同家庭年收入居民對于購藥價格最高地點的看法間差異無統計學意義 (χ2=19.524，P＞0.05)。

表2 購藥價格最高的地方與家庭年收入的列聯表［n(%)］Table2 Attitude towards the highest prices of medicines among different annual family incomes

2.3 配藥常去的地方 數據顯示，57.06%的居民購藥常去的地方為藥店;其次是社區衛生服務中心或站，占25.99%;去醫院配藥的居民為12.43%;3.67%的居民在私人診所配藥;在其他地方配藥的居民僅為0.85%。具體見表3。

不同戶籍間，本地戶籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)、外地流動居民 (70.00%)最常去配藥地方都是藥店，不同戶籍間常去配藥地點間差異無統計學意義 (χ2=11.715，P＞0.05)。具體見表3。

表3 配藥常去地方與戶籍的列聯表［n(%)］Table3 Residered permanent residence and preferred places to fill a prescription

2.4 儲備藥物的習慣 68.54%的居民有儲備常見病藥物的習慣，而31.46%的居民沒有這一習慣。具體見表4。

41～50歲年齡段儲備常見病藥物習慣的百分比最高，為14.33%;且各年齡段有儲備常見藥物習慣的百分比都高于沒有該習慣的百分比。不同年齡間對于儲備常見病藥物習慣間差異無統計學意義 (χ2=10.136，P＞0.05)。

2.5 基本藥物制度認知程度 過半居民 (54.16%)表示對基本藥物制度“不了解”甚至“很不了解”;了解程度為“一般”及以上的居民僅為36.11%。“不了解”基本藥物制度的居民以初中文化程度居多，為16.33%;“很不了解”基本藥物制度的居民以小學文化程度居多，為6.59%。不同文化程度對于基本藥物制度認知程度間差異有統計學意義 (χ2=79.908，P＜0.05)。具體見表5。

2.6 基本藥物價格 統計顯示，27.45%的居民認為基本藥物價格“一般”，而20.45%的居民則認為基本藥物價格仍高或很高，認為“低”或“很低”的居民僅為6.16%和0.28%。具體見表6。

23.39%的A鎮居民、13.45%的B鎮居民、8.47%的C鎮居民和12.73%的D鎮居民認為現行的基本藥物價格“高”;9.68%的A鎮居民、1.68%的B鎮居民、1.70%的C鎮居民和1.82%的D鎮居民認為現行的基本藥物價格“很高”。各鎮居民對于基本藥物價格看法間差異有統計學意義 (χ2=33.907，P＜0.05)。具體見表6。

表4 儲備常見病藥物習慣與年齡的列聯表［n(%)］Table4 Deposition habit of commonly used drugs and ages

表5 基本藥物制度認知程度與文化程度的列聯表［n(%)］Table5 Familiarity with essential drug policy and education levels

表6 基本藥物價格與鎮間的列聯表［n(%)］Table6 Prices of essential drugs and different towns

3 討論

為保障人民群眾的基本用藥和合理用藥，緩解看病難、用藥貴等問題，該市于2010年1月底前，全面啟動國家基本藥物制度。明確規定國家基本藥物制度正式實施45天后，該市所有基層醫療衛生機構只使用國家基本藥物和江蘇省增補藥物，實行零差率銷售，不得再使用其他藥物。

3.1 存在問題

3.1.1 居民對基本藥物制度認知水平有待提高，宣傳力度理應加強 基本藥物制度是新醫改方案中一項重要的機制創新，是維護老百姓切身利益的最直接舉措。該市確定2010年全面實施基本藥物制度，所轄的社區衛生服務機構 (鄉鎮衛生院、村衛生室)全部配備和使用基本藥物并實行零差價銷售。

居民獲取藥物信息的渠道比較單一，主要來源于就診時與醫生的交流溝通，絕大部分暫時不需要就醫的居民無從獲取任何有關基本藥物制度的內容。所以，在該市推行基本藥物制度近半年后，該市過半居民 (54.16%)表示對這項惠民政策“不了解”甚至“很不了解”;了解程度為“一般”及以上的居民僅為36.11%。“不了解”基本藥物制度的居民以初中文化程度居多，為16.33%;“很不了解”基本藥物制度的居民以小學文化程度居多，為6.59%。

由于用藥習慣，居民只是粗略地感覺到習慣使用的藥物品種因不在目錄內，不能在就近的社區衛生服務中心/站中購買到，政策實施后反而感到很不方便，甚至認為品種減少代表著社區衛生服務中心/站衛生服務能力下降。所以這就需要居民了解推行基本藥物制度的主要目的就是為了滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候藥品均有足夠的數量和適宜的劑型，并其價格是個人和社區能承受得起的，能夠緩解我國居民因高藥價而導致的看病貴、難問題。

3.1.2 基本藥物制度對藥價影響幅度仍不夠大，醫療市場特性所致 此次調查顯示，在基本藥物制度實施后，僅有26.96%的居民認為2010年藥價與2009年相比是“降低了”(B鎮38.26%的居民、C鎮32.76%的居民、D鎮26.42%的居民認為藥價降低)。這主要是由于醫療市場和普通商品市場的不同屬性特點所決定的。在醫療服務市場中，政府、患者、醫方、藥企等各方存在著信息不對稱，信息經濟學明確提到:只要存在信息不對稱，就必然存在道德風險。藥品即是這樣一種特殊商品:專用于治療疾病，尤其是由醫師開出的處方藥，其需求價格彈性小，可替代性小，使醫療消費可誘導藥品消費［1］，也就是說，醫療服務的供方在醫療服務市場中占有絕對優勢，即醫師是藥物使用主導者［2］。

正是因為醫師在藥品消費中起著關鍵主導作用，在醫療服務市場中有絕對優勢，醫師又從屬于醫療機構，故此，醫療機構在藥品價格中亦處于絕對優勢地位。有統計顯示，我國藥品銷售的80%是通過醫院銷售的［3］，與本調查中過半居民常去購藥地點為藥店有所相悖，當然調查結果顯示的是居民自行購藥的地點，并沒有包含如居民在住院生病時所強制消費的藥品。毋庸置疑，醫院是藥品產、供、銷三大過程中的直接參與者，同時也是藥價高漲的得利者。這也就解釋了調查結果中有39.66%的該市居民認為購藥價格最高的地方為醫院，與其他地點相比百分比最高，且不同家庭年收入的居民都認為醫院是購藥價格最高的地方，其百分比都遠高于其他可購藥的地方。

所以，要使我國基本藥物制度能大幅度影響藥價，使普通居民能用上既能滿足保健需要、又能承受得起的藥品，光靠政府宏觀定價是不夠的，還需對各級醫療機構的醫師所開處方是否首選基本藥物目錄中的藥物品規等進行處方管理和用藥監督。

3.1.3 政府對基本藥物制度配套措施尚未完善，社區非首選購藥處 新醫改前，政府對醫療機構投入比例不斷減少，為維持醫療機構正常運轉，政府允許醫療機構銷售藥品時加成15%～20%作為補償，形成了“以藥補醫”的補償政策，也因此帶來了很多問題。在新醫改中，為遏制醫療機構的趨利性，控制醫藥費用，保障廣大居民能享受到最基本的醫療服務，因此國家推行了國家基本藥物制度。

基本藥物制度實行的是省級集中網上公開招標采購，讓各藥企各自競價，從而壓低藥價。但卻缺少在招標過程中防止地方保護和“利益尋租”的監管規定;基本藥物“零差率”銷售后，如何保障激勵藥品生產廠家不斷降低生產成本、補償醫療機構在失去藥品加成后仍能正常運轉等相關問題的配套法律法規和政策規定仍未完善。所以，雖然基本藥物的價格已是“零差率”，但居民無法深刻體會到醫藥費用的下降，認為基本藥物價格“低”或“很低”的僅為6.16%和0.28%。

此外，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中規定，“所有零售藥店均應配備和銷售基本藥物”，即藥店將可銷售與醫療機構相同的基本藥物。同時其臨近社區，比社區衛生服務機構更有競爭優勢。再加上社區衛生服務機構只可銷售基本藥物目錄中的藥物，對公眾在臨床選擇用藥上具有一定的限制，公眾用藥需求一時難以轉向基本目錄中的品種，所以57.06%的居民購藥常去的地方為藥店;其次才是社區衛生服務中心或站，25.99%;去醫院配藥的居民有12.43%;3.67%的居民在私人診所配藥;在其他地方配藥的居民僅為0.85%。不同戶籍間，外地流動人員 (70.00%)去藥店配藥百分比較本地戶籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)高。

3.2 對策建議 為了全面深入推進醫藥衛生體制改革，進一步推進該市城鄉一體化，依據調研數據和理論分析，建議從以下幾方面加強基本藥物制度的管理建設。

3.2.1 積極加強對居民的宣傳教育引導 衛生行政部門除了要提高基層醫療衛生機構和醫務人員對合理使用基本藥物的認識外，更需要加強廣大居民對基本藥物的認知度和信任感，多渠道普及合理用藥常識。此次調查顯示該市居民對于基本藥物制度的知曉率并不高，過半 (54.16%)的該市居民表示對這項惠民政策“不了解”甚至“很不了解”。建議把政府列入《基本藥物目錄》中的常用藥的藥品名稱、成分、規格、對應癥狀和價格等用通俗易懂的語言通過宣傳欄、電視、互聯網以及小冊子等多種方式傳播，普及醫藥知識。尤其是對于那些低文化程度的居民，可由社區工作者上門解釋宣傳該項政策，普及政策的知曉率。

公開特別是常見病、多發病的診療流程和用藥習慣，患者在就醫后就能方便獲取到所用藥品的有關信息，讓患者對這些藥品有所了解，如各品種、品牌的藥品價格和療效，以及可替代藥品的價格、療效等。還可在社區組織開展來自不同醫療機構的專業醫療人員組成的醫療咨詢志愿團隊，向社區居民無償提供醫療咨詢，普及醫學常識。

3.2.2 有效規范醫師基本藥物處方行為 醫師在藥品消費中起著關鍵性的主導作用，所以要規范臨床醫師的臨床用藥，首先要制定基本藥物臨床使用指南，再針對性的開展醫務人員如基本藥物制度政策解讀等相關繼續教育，使醫務人員認識到使用基本藥物的必要性與重要性。只有醫務人員全面到位地了解基本藥物制度的目的和意義及基本藥物目錄中的藥物品規種類、使用和報銷，才能方便醫務人員在患者就醫時向患者宣傳與解讀相關知識，從而保證基本藥物的合理使用。

各級醫療機構通過自查形式，對醫師所開的處方是否首選基本藥物目錄中的藥物品規等進行處方管理和用藥監督，并以處方點評方式將自查結果反饋給臨床醫師，幫助其改進;衛生行政部門則對醫療機構的基本藥物使用情況進行不定期抽查，并公布抽查結果。

3.2.3 不斷完善基本藥物制度配套措施

3.2.3.1 實行收支兩條線管理 要從源頭打破醫療機構在藥品經銷上的壟斷地位和利益聯系。實行“收支兩條線”管理，當藥品收入和成本支出不再與處方藥品量有關，也就切斷了醫療機構與藥企之間的利益驅動鏈。一旦利益鏈切斷，在失去追求高額藥品收益的經濟驅動力下，開大處方、賣高價藥等現象自然會減少。《藥品收支兩條線管理辦法》中明確提出:衛生行政部門集中的藥品收支結余資金，主要用于彌補醫院的醫療成本和發展建設。用于發展建設的資金實行項目管理，要按區域衛生規劃要求，充分考慮區域內各級各類醫院的功能、學科發展和技術進步等因素，統籌安排［4］。

3.2.3.2 落實財政補償機制 藥品“零差率”銷售后，醫療機構失去藥品高額收入后，必定出現較大收支缺口，面臨收支不平衡和生存發展等問題。這就急需對醫療機構進行財政補償，幫助醫療機構回歸公益本質，不以贏利為目的，更不以藥品為主要盈利點。因此，落實財政補償機制需明確補償渠道、額度和方式，形成長效的多渠道補償機制。除了藥品收支結余和返還資金外，應另構建醫療機構藥物實施制度和綜合考核指標體系，以進一步規范醫療機構的用藥行為，遏制不合理趨利傾向。

現已實行的財政補償模式主要有:多頭補償模式、以獎代補模式和醫保基金補償模式等［5］。

3.2.3.3 完善監督管理機制 對基本藥物的價格監督中，首先核算藥品的生產成本，作為指導最高實際零售價的參考依據，直接向藥品生產企業批購藥品，使藥企和醫療機構在正常利潤收入下，真正“零差率”地銷售藥品;在基本藥物的遴選方面，對同一療效的藥品采用動態競標方式 (如每三年一次調整競標，以保證藥品質量和價格)遴選基本藥物目錄中的基本藥物品規。

在藥品招標采購過程中，形成由藥品生產企業、消費者、保險機構、藥理和經濟學專家等組成的招標采購監督小組監督藥品招標采購全過程，防止地方保護和“利益尋租”等行為的產生，遵循公開、公平和公正原則，根據市場經濟的規律和要求，通過經濟、法律、行政等手段，嚴肅查處違規情況，確保降低藥價的惠民政策落實到位。

1 Evans R.Supplier－induced demand:Some empirical evidence and implications in the economics of health and medical care［M］.London:Macmillian，1974.

2 李榮凌，宋金春.我院2009年國家基本藥物使用情況及價格分析［J］.中國藥房，2009，22(4):318－320.

3 舒燕，蔣建華.基于博弈論的我國藥品價格虛高分析［J］.江蘇商論，2009，16(7):38－39.

4 衛生部，財政部.關于印發醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法的通知［Z］.2000.

5 吳琢，欽嫣，盧建華.基層醫療衛生機構實行基本藥物制度的補償機制探討［J］.江蘇科技信息，2011，28(3):23－24.