2 型糖尿病的共病及其社區干預的意義——快樂生活俱樂部TM注項目報告 (八)

Colette Browning，Shane Thomas，楊 輝，Anna Chapman，Sean Cowlishaw，李志新，張拓紅

1 背景

大多數糖尿病患者同時患有其他慢性病。這些共病(Comorbidity)中，有些與糖尿病有直接關聯，如心臟病、腦卒中、視網膜病變、腎病、糖尿病足等;有些則與糖尿病沒有直接的關系，如憂郁癥、神經系統疾患、骨關節病、肺部疾患、腫瘤等［1］。

在一般人群中，2.9%的人同時患糖尿病和心血管疾病(CVD)。澳大利亞的研究證據表明，糖尿病與心血管病呈現明顯的相關，且在老年人群中更為明顯。65 ～74 歲人群中，有10.2%的人同時患糖尿病和心血管病［2］。

糖尿病的共病現象可以歸結為兩個可能的原因，其一是共病之間直接的或非直接的因果關系;其二是疾病之間共享行為危險因素［2-3］。以糖尿病與高血壓病的共病現象為例，目前的科學研究并不能明確兩者之間是否存在因果關系，但可以肯定的是兩者共享生理、病理和行為危險因素。

各研究結果普遍贊同的是:共病之間所共享的危險因素，增加了各疾病的發生率和嚴重程度，并增加了患者的醫療衛生服務利用和費用［4-6］，這不僅僅歸結于共病的復雜性問題，還與共病之間交互影響以及高并發癥有直接關系［7-8］。

共病所共享的危險因素中，有些是能夠通過干預得以削弱的(可控危險因素，modifiable risk factors)，如超重、肥胖、不恰當的營養和熱量攝入、對葡萄糖缺乏耐受、缺乏身體鍛煉、吸煙、飲酒等［9-10］;有些則不能改變(不可控危險因素，non-modifiable risk factors)，如生物遺傳因素、年齡、性別、出生體質量、家族病史、種族因素等［11］。在可控危險因素中，有些因素改變起來很困難;有些則相對容易，或者具有較高的成本效益。大量研究證據表明，針對共病所共享的行為生活方式因素的干預，特別是健康飲食和身體鍛煉，可以有效地改善患者的健康情況［12］。

快樂生活俱樂部是社區慢性病管理的創新模式。該項目的參與者是2 型糖尿病患者，經過培訓的健康教練采用動機談話等心理學技術，幫助患者改變行為，更好地管理慢性病［13-14］。本文通過快樂生活俱樂部TM試點的數據分析，探討2 型糖尿病的共病及其對社區干預計劃和實施的意義。

2 方法

2.1 研究場所和參加者 快樂生活俱樂部TM在方莊的試點開始于2009 年，作為社區慢性病管理的創新項目，得到了豐臺區和北京市政府的支持。澳大利亞Monash 大學和中國北京大學的學者提供學術支持。

研究對象為55 歲及以上的2 型糖尿病患者。從社區健康檔案中檢索出符合條件的居民，并通過“致患者的信”等方式招募參加者。將參加試點的100 名患者隨機分成動機談話組(干預組)和對照組。

2.2 動機談話 動機談話(MI)是一種指導性的、以客戶為中心的心理咨詢方式，通過幫助客戶暴露和化解內心矛盾，來激發行為改變［15］。關于動機談話在慢性病管理中的作用，請參見本項目系列報告之三［16］。

10 名方莊社區衛生服務中心和服務站的社區醫生和護士，接受動機談話和基本心理學技術的培訓，承擔健康教練工作。培訓包括文獻自學、面授輔導、小組討論、同伴支持。項目進行期間，對健康教練進行強化培訓。

2.3 患者的共病調查 在基線、第6 個月和第12 個月的問卷監測時，通過下列問題調查患者的軀體共病:“您是否有下列這些醫生診斷的慢性病，有多少年了”。(1)心血管疾病(如心臟病、中風、高血壓病或血壓高); (2)關節炎、骨質疏松、其他骨和關節病;(3)慢性肺病;(4)腫瘤;(5)憂郁癥或其他心理疾病;(6)長期存在的損傷;(7)其他慢性病。

在問卷調查中，采用凱斯勒心理憂郁篩查量表，篩查患者最近4 周內的各種心理健康狀況［17-18］。

在問卷監測和心理憂郁篩查的同時，對參加者進行身體測量和血液檢查。其中身體測量包括對參加者收縮壓和舒張壓的監測。

2.4 數據收集 問卷調查和身體測量在基線(2009 年7 月)以及干預開始后6 個月(2010 年2 月)和12 個月(2010 年8月)進行。所有參加者(干預組和對照組)均參加調查。問卷內容在20 min 內完成，體檢在20 min 內完成。當參加者對問卷提問的理解有困難時，北京大學醫學部的研究人員給予文字或閱讀上的幫助。所有完成的問卷均返回給研究者［13］。

2.5 數據分析 采用SPSS 18.0 進行數據整理和分析，本文主要對數據進行描述性分析，并采用單因素重復測量方差分析(干預和對照分組作為觀察對象間因素)對觀察點間和兩組之間的差異進行統計學檢驗。

2 例干預組患者和2 例對照組患者在干預第6 個月時因住所變更退出本研究，另有1 例對照組患者在干預第12 個月時以同樣原因退出研究。因此上述5 例患者的數據在分析時按缺失處理。

3 結果

本項目基線調查結果表明，77%的參加者(醫生明確診斷為2 型糖尿病的患者)同時患有心血管疾病，37%的參加者同時患有關節炎和其他骨關節疾病。心理憂郁量表篩查結果表明，32%的參加者的心理憂郁量表評分大于22 (可能存在高度和嚴重憂郁)，6%的參加者的心理憂郁量表評分大于30(可能存在嚴重憂郁，需要心理健康服務干預)。因此，糖尿病患者的共病現象比較突出，無論是軀體和心理健康狀態，都表現為多病共存的狀態，尤以心血管疾病最為突出。而且，骨關節病也是糖尿病患者改善軀體活動的障礙，心理憂郁對患者改變行為動機也存在負面影響。具體見表1。

參與者中的共病組合的復雜程度有所不同。38%的參加者只有心血管疾病一種共病，17%的參加者同時有心血管病和骨關節病兩種共病，8%的參加者只有骨關節病一種共病，只有2%的糖尿病患者同時具有心血管病、骨關節病、嚴重心理憂郁情況等三種共病。具體見表2。

表1 糖尿病患者的共病，快樂生活俱樂部試點，北京方莊Table 1 Comorbidities of diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，Fangzhuang Beijing

表2 糖尿病患者的共病組合情況，快樂生活俱樂部試點，北京方莊Table 2 Combination of comorbidities among diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，Fangzhuang Beijing

在參與者中，存在一種慢性共病的情況最多，占參加者的48%;存在兩種共病的情況次之，占參加者的31%。同時存在三種或四種共病的參加者比例分別為7%和3%。

本研究發現，糖尿病患者的共病數量與患者年齡相關(相關系數=0.254，P=0.006)，與患者性別和分組沒有關系(相關系數分別為-0.015、 -0.077，P 值分別為0.441 和0.230)。

在干預組和對照組之間比較，發現干預組的收縮壓呈下降趨勢，而對照組的收縮壓沒有變化趨勢。兩組的舒張壓均沒有明顯變化。經統計學檢驗(單因素重復測量方差分析，干預和對照分組作為觀察對象間因素)，干預組收縮壓在干預前后的變化差異無顯著性(F=2.822，P ＞0.05)。

4 討論

相對于高血壓共病研究而言，國內對糖尿病患者的共病研究尚很缺乏。不過從高血壓的共病研究中可以間接地得知相關信息。2008 年的一項研究表明，39.2%前來門診的高血壓患者同時患有糖尿病［19］。

無論是與糖尿病相關或無關的共病，都明顯地增加了患者的醫療衛生服務利用次數和費用［1］。因此，針對糖尿病及其共病的社區綜合管理，特別是針對共享行為因素的干預，能有效地滿足這種復雜病情的治療和管理需要，并降低慢性病管理的費用。

針對糖尿病和心血管病的共享行為危險因素的干預，包括促使患者改善飲食、增加身體鍛煉、減輕體質量。這三項干預主要是改善患者的新陳代謝癥狀，從而延緩心血管病和糖尿病的進程［10］。

在設計和實施行為改變策略的時候，應該關注到患者其他的共病(如骨關節病)可能妨礙患者的行為改變(如身體鍛煉)。患者的心理健康狀態(如憂郁、焦慮)也會影響患者采取新的健康行為。因此建議健康教練在干預過程中，關注糖尿病患者因關節疼痛給身體鍛煉帶來的軀體障礙，啟發患者尋找適合自己疼痛管理的鍛煉方式。動機談話的精神、原則和技術［16］將有助于改善患者的心理健康狀況。

關于本試點的局限性:由于健康教練知道參加者是否屬于干預組或對照組，因此患者的問卷監測和血壓測量可能存在偏倚性，試點的結果還不能給出動機談話對患者血壓影響的真實效果。另外，本試點樣本量偏小，觀察時間不足以估計干預的長期效果。建議在今后的隨機對照研究中在相互獨立的社區衛生服務中心分別設立干預和對照，觀察足夠的樣本量，并延長觀察期間。

5 結論

心血管疾病是2 型糖尿病患者最普遍存在的共病，其次為骨關節病和心理健康問題。心血管病與糖尿病之間存在共同的行為危險因素。對合理膳食和身體鍛煉的行為干預，將有利于對慢性共病的綜合管理，提高社區慢性病管理的效率。

志謝:衷心感謝方莊街道辦事處、豐臺區政府、北京市政府對本項目的大力支持。感謝北京大學醫學部的學生為本項目的調查監測提供的技術幫助。特別致謝方莊社區衛生服務中心的劉曉暉、劉景峰、李智莉、趙新穎、彭偉、李燕明、王俊星、張春艷、何偉明、王惠娟，感謝他們在提供健康教練服務過程中付出的辛苦努力。

1 Jeroen N Struijs，Caroline A Baan，Francois G Schellevis，et al. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

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5 Struijs JN，Baan CA，Schellevis FG. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

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8 Kemp TM，Barr ELM，Zimmet PZ. Glucose，lipid，and blood pressure control in Australian adults with Type 2 diabetes ［J］. Diabetes Care，2005，28 (6):1490 -1492.

9 AIHW. Chronic diseases and associated risk factors in Australia ［Z］.2006.

10 Word Heart Federation. Diabetes ［EB/OL］.2011. http://www.world-heart-federation. org/fileadmin/user_ upload/documents/Fact_ sheets/2011/Diabetes%20and%20cardiovascular%20disease. pdf.

11 AIHW. Diabetes:Australian Facts ［Z］. 2002.

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13 Colette Browning，Shane Thomas，楊輝，等. 社區慢性病管理新模式的基本原理和設計——快樂生活俱樂部項目成果報告 (一)［J］. 中國全科醫學，2011，14 (1):1 -5.

14 Colette Browning，Shane Thomas，楊輝，等. 探索以病人為中心的慢性病管理模式——快樂生活俱樂部項目報告(四) ［J］. 中國全科醫學，2011，14 (4):1049 -1054.

15 Rollnick SR，Miller WR. What is motivational itnerviewing?［J］. Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325 -334.

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17 RC Kessler，G Anderws，LJ Colpe，et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specic psychological distress ［J］. Psychological Medicine，2002，32:959 -976.

18 Australian Bureau of Statistics. Information paper:use of the Kessler psychological distress scale in ABS health surveys，Australia 2001［EB/OL］ . http://www. abs. gov. au/ausstats/abs @ . nsf/mf/4817.0.55.001#3. %20Scoring%20the%20K10.

19 吳兆蘇. 中國高血壓和糖尿病的流行現狀［J］. 中華高血壓雜志，2008，16 (Suppl):9 -10.