中藥超聲霧化治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎60例臨床觀察

劉婉嫣 馬維輝 王海峰

（吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率及病死率均較高，易造成患者脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者威及生命。本研究通過應(yīng)用超聲霧化吸入免煎中藥治療VAP，探索其作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年12月收入吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合ICU病房并診斷為VAP的60例患者，平均年齡（70.2±16.3）歲，其中男44人，女16人。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組患者平均年齡為（70.5±8.6）歲，對(duì)照組患者平均年齡為（70.4±9.3）歲，組間差異無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開行機(jī)械通氣≥48h。②機(jī)械通氣前已有肺部感染或機(jī)械通氣過程中未出現(xiàn)肺部感染的患者排除。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)接受機(jī)械通氣治療48h后并符合下列條件者：①插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌；②外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10×109/L或較原先增加25%；③肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高；④X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的侵潤(rùn)陰影或原有侵潤(rùn)陰影擴(kuò)大；⑤氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)＞106/mL，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)。

1.3.2 臨床肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）標(biāo)準(zhǔn)有助于對(duì)VAP進(jìn)行量化診斷，主要從體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和氣道分泌物半定量培養(yǎng)結(jié)果等6個(gè)方面綜合診斷VAP，總分12分，一般以CPIS＞6分作為診斷閾值。

1.4 治療方法

將入選病例隨機(jī)分為治療組（常規(guī)治療+超聲霧化吸入免煎中藥，主要成分為紅花10g、丹參10g、川芎12g、當(dāng)歸10g、赤芍10g等，日二次。）和對(duì)照組（常規(guī)治療組，包括抗感染、臟器功能支持、血液凈化、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療）。兩組患者分別留取2次支氣管深部痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，然后根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況以及患者因素確定經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。多采用單藥治療，如細(xì)菌的耐藥率很高，采用聯(lián)合用藥。待痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再改用窄譜針對(duì)性強(qiáng)的抗生素治療。對(duì)于接受適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗生素治療的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，使用抗生素的療程為8d，然后根據(jù)臨床療效停用抗生素。

1.5 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組的APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療天數(shù)、ICU住院天數(shù)、氧合指數(shù)、血?dú)夥治?、呼吸頻率、氣道峰壓，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組間的結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11l.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有檢測(cè)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 療效分析

兩組患者結(jié)果指標(biāo)判定比較 治療組ICU住院天數(shù)、呼吸頻率明顯低于對(duì)照組，氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，見表1?？梢哉J(rèn)為中藥霧化吸入聯(lián)合抗生素治療VAP療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指開始機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染。根據(jù)患者人群不同，VAP的患病率為6～52%，病死率為24%～76%。根據(jù)發(fā)病時(shí)間，分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP。早發(fā)性VAP是指機(jī)械通氣后48h到5d內(nèi)發(fā)生的VAP，多由敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和敏感的腸道革蘭陰性桿菌 （如大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、變形桿菌和黏質(zhì)沙雷桿菌）引起的感染。晚發(fā)性VAP是指機(jī)械通氣時(shí)間≥5d發(fā)生的VAP，很可能是多重耐藥細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食假單胞菌以及MRSA等，免疫抑制患者還需要考慮嗜肺軍團(tuán)菌感染可能。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療最主要是針對(duì)性地選擇和使用對(duì)病原菌有效的抗菌藥物。在應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)該留取樣本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療，并考慮患者的基礎(chǔ)情況、既往使用抗生素的情況及此次住院在懷疑VAP前，使用抗生素的情況以及懷疑VAP時(shí)MV的時(shí)間等。中藥超聲波霧化吸入，隨呼吸機(jī)輔助通氣到達(dá)終末支氣管和肺泡中，吸收速度快，面積大，使局部藥物濃度增高，起效快目標(biāo)更準(zhǔn)確，全身毒副作用輕，能濕化干燥的氣道，有利于痰液排出，暢通氣道[1,2]。與空白對(duì)照組比較進(jìn)行臨床觀察，研究證明超聲霧化吸入免煎中藥可以提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療療效，縮短患者應(yīng)用抗菌素的時(shí)程，改善機(jī)械通氣功能，改善應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸患者的預(yù)后，提高生存率，降低病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的呼吸頻率及機(jī)械通氣時(shí)的氣道峰壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），證明應(yīng)用超聲霧化吸入免煎中藥輔助治療對(duì)機(jī)械通氣患者Paw和R有良性影響，且治療組與對(duì)照組比較明顯縮短了ICU住院天數(shù)，說明超聲霧化吸入免煎中藥還可以改善痰液黏稠、促進(jìn)排痰等，有利于VAP治療的藥理作用外，還可以間接減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)認(rèn)為肺部感染患者是在陰陽氣血虛損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血痰濕郁滯，蘊(yùn)而化熱所致，中藥紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等具有活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，消散毒邪的作用。

綜上所述，針對(duì)患者病情合理選用抗生素，加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、積極維護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡，配合使用中藥霧化吸入免煎治療VAP可取得良好的療效，是治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎值得臨床推廣的一種方法。

[1]萬獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(10):3-5.

[2]虞燕波,段美麗,李昂,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(1):72-74.