低分子肝素聯合比索洛爾治療不穩定型心絞痛臨床觀察

郭瑞波 楊自生

不穩定型心絞痛(UPA)是心血管系統的一種嚴重并具潛在危險的急癥，如不及時采取有效措施救治，極易導致急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD)。目前認為UPA在很大程度上是由冠脈粥樣硬化斑塊破裂和(或)出血及附壁脫落血栓所造成的。為尋求治療UPA的有效方法，我院在常規治療基礎上加用低分子肝素與比索洛爾治療，取得較滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選病例均為我科2009年10月至2011年8月收住的UPA患者，隨機分為治療組和對照組。入選患者均符合下列條件:①胸痛反復發作;②發作時心電圖ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置;③肌酸磷酸激酶(CPK)峰值在正常范圍內;④在冠心病二級預防基礎上應用硝酸脂類藥物48 h后仍有胸痛反復發作;⑤無糖尿病、肥厚型心肌病、主動脈瓣關閉不全、高血壓、肝腎功能異常、血液系統疾病、尿潛血陽性、糞潛血陽性、眼底出血、出血性腦卒中、胃潰瘍、腫瘤等出血傾向疾病。治療組62例:男32例，女30例，年齡48～71歲，平均(56.5±5.7)歲。對照組59例:男32例，女27例，年齡45～74歲，平均(52±5.9)歲。兩組年齡、性別、伴發疾病差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，qd，并口服腸溶阿斯匹林100 mg，qd，及硝酸異山梨酯10 mg，tid;治療組加用低分子肝素鈣5000U臍周皮下注射，12 h/次，同時給予比索洛爾1.25 mg口服，qd，連用7 d為一療程。觀察兩組用藥前、后心絞痛臨床癥狀改善情況，及用藥前即刻、末次用藥后4 h分別測定血小板計數(PLT)、血小板聚集率(PA-ADP)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原定量(FIB)。

1.3 療效評價 ①顯效:1個療程結束后心絞痛發作消失;②好轉:1個療程后心絞痛發作次數減少一半以上，程度減輕;③無效:1個療程后心絞痛發作次數及心絞痛程度均無改善。

1.4 統計學方法 用SPSS 12.0軟件對所有數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組心絞痛緩解時間(1.8±0.3)d，較對照組(3.5±1.2)d明顯縮短(P＜0.01);治療組心絞痛消失時間(6.2±2.2)d，也較對照組(11.1±2.7)d明顯縮短(P＜0.01);治療組臨床療效優于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組治療前后血液流變學指標變化 治療組治療前后PLT無明顯變化，PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 較治療前明顯改善(P＜0.05);而對照組僅有PA-ADP降低(P＜0.05)。兩組治療后比較，治療組 PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 比對照組均有明顯改善(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學指標變化

2.3 不良反應 治療組有3例注射部位出現瘀斑，更換部位后消失;對照組無不良反應發生。兩組比較無統計學意義。

3 討論

UAP的發生主要與冠狀動脈粥樣斑塊纖維帽破裂及斑塊內出血、血小板聚集及粘附增加、冠狀動脈痙攣、血栓形成致冠狀動脈管腔不完全阻塞有關[1]，血栓形成是導致不穩定型心絞痛的最主要原因。血液高凝狀態在UAP的發生和發展中起著不可忽視的作用。因此目前主張采用早期抗凝療法。多種醫療文獻及循證醫學結果均顯示抗凝治療能明顯改善患者的癥狀及預后[2，3]。冠狀動脈痙攣及交感神經過度活動、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常所致心肌缺血和氧供不足亦會導致UAP。UAP發生時，由于心肌缺血，壓力感受器敏感性降低，心室機械受體刺激閾值提高，導致迷走神經的傳出功能降低;心肌缺血嚴重時，由于不全灌注使神經激素持續釋放入心肌組織，使神經末梢化學感受器敏感性降低，從而使自主神經調節功能降低，心肌電生理穩定性下降，可顯著增加室性心律失常的發生，導致竇性心律震蕩(HRT)減弱，從而心源性猝死風險增加[4]。

低分子肝素是一種新型的抗凝劑，由普通肝素通過酶解而成。它是一種糖胺聚糖，具有較強的抗因子Ⅹa作用和較弱的抗凝血酶Ⅱa活性，對血小板的數量和功能影響小，出血等不良反應較小，故不需要監測和調整劑量。同時低分子肝素鈣還能降低血液粘稠度、改善不穩定型心絞痛患者心肌血液灌注[5]。有研究表明[6]，在常規治療的基礎上加用低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛患者與普通肝素具有相似的臨床療效，但出血風險明顯降低，且無需多次抽血監測APTT，臨床應用經濟、方便、安全。

比索洛爾作為一種高選擇性的β1受體阻滯劑，無內在擬交感活性和膜穩定作用，作用時間長達24 h以上，能較好地抑制交感神經活性，降低血壓和心率，使心室舒張期延長，從而降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈灌注，改善心肌缺血，挽救瀕死心肌，并能減少心律失常的發生[7]。

本組觀察結果顯示，UAP在常規治療基礎上，加用低分子肝素與比索洛爾，能明顯縮短心絞痛緩解時間及消失時間，改善患者血凝狀態，臨床療效優于對照組，并無明顯不良反應發生。

[1]葉任高，陸再英.內科學.6版.北京:人民衛生出版社，2004:281-283.

[2]熊會玲.抗凝治療對不穩定型心絞痛的影響研究.實用心腦肺血管病雜志，2011，9(08):1299-1300.

[3]陸寧，莊維丹，凌建洋，等.低分子肝素鈣治療不穩定性心絞痛.現代保健雜志·醫學創新研究，2006，3(1):45-46.

[4]史明娟，徐建，黃成林，等.竇性心律震蕩現象與不穩定型心絞痛患者預后關系.嶺南心血管病雜志，2009，15(1):38-40.

[5]薛書峰，金軍.低分子肝素對不穩定型心絞痛缺血心肌血流灌注的影響.臨床心血管雜志，2003，19(3):179.

[6]宋淑敏，史學穎.低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛的療效觀察.包頭醫學院學報，2007，23(4):370-372.

[7]王健兵，劉榮紅，趙文增，等.比索洛爾對急性心肌梗死靜脈溶栓患者細胞粘附分子和循環內皮細胞及心律失常的影響.河北醫藥，2009，31(18):2411-2412.