腦卒中后吞咽障礙患者早期康復訓練的護理體會

孫豐云 高亮

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥，急性腦卒中患者中約30% ～72%存在不同程度的吞咽功能障礙［2］，盡早對其進行護理干預和功能訓練，可改善吞咽功能，促進疾病的康復。2009年3月至2010年9月，對我科收治腦卒中吞咽障礙的患者，制定了以吞咽障礙功能訓練為主的早期康復護理方法，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年9月住院的腦卒中吞咽障礙患者共60例，隨機分為早期康復護理治療組30例(康復組)和常規護理治療組30例(對照組)。康復組30例，女20例，男10例，平均年齡(65.6±6.5)歲;對照組30例，女22例，男8例，平均年齡(64.1±7.6)歲。兩組病例在性別、年齡、病情程度、既往史上差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 病例入選標準 ①腦卒中患者。②全部病例均經頭顱MRI/CT檢查證實。③全部病例均符合1995年全國第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［3］。④全部病例診斷明確、神志清楚、生命體征平穩、神經學體征不再進展。⑤全部病例吞咽障礙診斷明確。

2 護理方法

康復組的康復護理訓練方法：分為吞咽基礎訓練和攝食訓練。

2.1 吞咽基礎訓練 15例患者均接受吞咽基礎訓練，即不用食物、針對功能障礙的訓練。具體方法：①攝食-吞咽器官(口唇、頰部、舌、軟腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等)的訓練;口唇張合：讓患者面對鏡子，獨立進行緊閉口唇的練習。此時麻痹一側會被拉至健康一側，患者可用自己的手保持正常位置。舌伸展不充分時，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后讓患者往后收縮舌部，使舌部前后運動。②發聲、構音訓練;練習發元音，并且盡可能拉長時間;練習吹蠟燭。③誘發吞咽反射訓練;用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。④吞咽模式訓練;從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。⑤呼吸強化及排痰訓練;按住墻壁或桌子，或兩手在胸前交叉用力推壓(pulling)。⑥低中頻率通電療法：為了維持或增強吞咽相關肌肉，經過皮膚進行電刺激。

2.2 攝食訓練［4］使用食物同時并用體位、食物形態等補償手段的訓練。①體位：讓患者半臥位或采取健側臥位，利用重力作用使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。②食物的形態：柔軟，密度及性狀均一;有適當的粘度，不易松散;通過口腔和咽部時容易變形;不易粘在黏膜上。③攝食入口量;使用“一口量”約3～4 ml，在給予食物時，讓患者想著“吞咽”的系列動作，將勺放置舌中部，把食物倒在舌上，鼓勵患者吞咽。為防止吞咽時食物誤入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽部的食物殘渣。④進食速度：速度應由慢開始，不宜過快，同時還要注意餐具選擇，觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應手的餐具，有助于順利攝食。⑤進食時對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食物團送至舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射將食物吞下。對伴有面癱的患者食物從患側口角掉出來潴留在頰部，應讓患者用健側手持匙，把食團放在健側舌后部或健側頰部，或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，再進行咽下運動［5］。

2.3 吞咽訓練注意事項 ①吞咽訓練時應注意：空吞咽與進食吞咽交互進行，每次進食吞咽后應反復幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食。②患者情緒經常不穩定，煩躁，易怒，不易合作，所以護士要把訓練方法、過程和轉歸告知患者及家屬，以取得配合并加強心理護理，整個吞咽訓練過程要吸引患者注意力，因患者注意力常不集中或注意時間很短，應用強烈、簡短、夸張性語言刺激，待注意力集中時，抓緊訓練。③早期攝食功能訓練，每周效果評價1次，共3周。④進食前后協助漱口，保持口腔清潔。

2.4 治療時間 康復組患者吞咽訓練觀察時間為3周。缺血性腦卒中的發病的當天，當患者意識清楚，對聽覺、視覺刺激的簡單指令能做出正確反應如吸吮、咀嚼等，而出血性腦卒中生命體征穩定，神經系統癥狀不再惡化48 h后均可進行，每天在早、中、晚飯時根據上述訓練內容進行針對性的治療，每次治療時間30 min左右，把治療方法和注意事項告之并教會家屬，取得家屬協助治療。對照組的方法是按神經內科常規護理進行護理治療。

3 結果

見表1。

表1 2組患者吞咽障礙康復訓練情況比較

經過上述治療，按以上吞咽評估標準，康復組治療后評分較治療前明顯改善，并且與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

4 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥，輕者影響營養攝入和發音，產發悲觀心理，致使生活質量下降;重者則造成嚴重營養不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能訓練，不但可加強患者吞咽功能恢復，同時也大大減少了并發癥，有效防止誤咽［6］。經過早期吞咽基礎訓練和攝食訓練的康復組我們發現效果有明顯改善，本組30例患者經過早期康復訓練后有效率達90%，肯定了早期進行康復攝食訓練的效果。說明及時合理的早期吞咽功能訓練可使患者更早恢復經口吞咽進食。由于患者腦卒中后發生了較大的心理變化，大多數患者會出現焦慮、抑郁和悲觀心理［7］，因此，做好患者的心理護理很重要，我們應當讓患者知道經過治療和康復訓練后，各種功能障礙可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，盡可能地爭取患者的信任與配合。同時早期進行吞咽功能訓練，還可防止咽下肌群發生廢用性萎縮［8］，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，從而避免發生誤吸，防止肺部并發癥發生。

［1］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食―吞咽障礙的評價與訓練. 中國康復醫學雜志，1997，12(3)：141-143．

［2］黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復干預的標準.中華物理醫學與康復雜志，2001，23(5)：273-274．

［3］全國腦血管病會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志，1996，(6)：379．

［4］智建霞，崔欣.腦卒中吞咽障礙患者早期康復訓練的意義中華現代護理學雜志，2009，6(7) ：595-597．

［5］汪潔.神經源性吞咽功能障礙的評價.中國康復學醫志，1996，46(11)：38-41．

［6］張志紅.腦卒中患者吞咽功能障礙的康復訓練效果觀察 中外健康文摘，2010，26(1)：41．

［7］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練.中國康復醫學雜志，1997，12(3)：142．

［8］周惠娥，張盤德，張薇豐．異化技術治療延髓麻痹吞咽障礙的臨床觀察.中國康復醫學雜志，2005，20(3)：207．