胃癌伴嘔血術前介入治療的臨床研究

許哲

胃癌是最常見的消化管惡性腫瘤，其發病率和死亡率分別占我國全部惡性腫瘤的18.2%和25%，由于胃癌早期無特異性的臨床表現，常易被誤診為胃炎或其他胃良性病變，確診時91%以上已為進展期，并多已有局部組織，淋巴結，臨近臟器轉移。多年來，外科擴大根治切除術是治療胃癌的主要手段，但由于患者就診時多屬晚期，單純手術切除的療效較差，5年生存率僅20%～50%。對不能手術切除，根治術后復發或姑息切除，改道和探查的胃癌患者主要采用以靜脈途徑化療和放療為主要措施的綜合治療，但其有效率較低，且全身化療存在著局部藥物濃度低，毒副作用大的缺點。近年來，隨著影像和介入技術的發展，動脈灌注化療和動脈化療加栓塞在胃癌的治療中取得了良好的療效，特別對胃癌伴嘔血術前化療栓塞取得了良好的效果。我院已開展了此項介入治療2005年1月至2011年1月共診治胃癌伴嘔血患者65例進行總結，并與對照組進行比較，評價化療栓塞術的療效，不良反應及對手術切除的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 化療栓塞后手術組共30例患者，男20例，女10例，年齡為44～72歲，平均59歲;單純手術組共35例，男28例，女7例，年齡為41～68歲，平均58歲。全部病例均經臨床和X線、胃鏡診斷為胃癌，并由手術和病理組織學證實。

1.2 化療栓塞 胃癌伴嘔血患者30例，術前經止血，對癥治療后嘔血癥狀未見緩解，貧血嚴重，無法行手術切除，立即采用seldinger技術經皮股動脈穿刺插管，將5F胃左導管或RH導管或cobra導管超選至胃左動脈或胃右動脈，部分患者采用SP微導管超選擇，行DSA血管造影，確定腫瘤的大小、部位及血供情況，發現胃左動脈出血26例，胃右動脈出血4例，診斷明確后先行出血血管部分栓塞術，再行灌注化療藥物5-FU1.0 g，表阿霉素60 mg，絲裂霉素15 mg，灌注完畢后再用明膠海綿顆粒行胃左動脈或胃右動脈栓塞，栓塞后造影見出血血管消失、腫瘤染色完全消失，術中嘔血25例消失，術后6 h 5例嘔血消失。

1.3 療效評定 化療栓塞術后7～15 d行胃癌切除術，術前復查鋇餐或胃鏡，觀察腫瘤大小、形態的變化，術中統計手術時間、出血量，腫瘤切除率并與單純手術組比較，術后標本用10%中性甲醛固定后，于腫瘤的不同部位取材4處，制成組織切片，觀察腫瘤細胞的壞死程度，根據腫瘤的壞死程度，將其分為輕度壞死(＜50%)、中度壞死(50% ～75%)、重度壞死(75%以上)。

圖1 腹腔動脈造影見胃左動脈明顯增粗、迂曲，動脈期可見大量的腫瘤染色

圖2 栓塞后造影顯示胃左動脈分支閉塞，腫瘤及出血動脈消失，胃左動脈主干顯影良好

2 結果

2.1 手術成功率 化療栓塞術全部獲得成功。不良反應主要有胃腸道反應、感染、發熱等，多數患者鋇餐或胃鏡并不能顯示腫瘤有明顯縮小，但病理檢查則提示大部分腫瘤有中等程度以上的壞死，影象學表現、壞死程度及不良反應詳見表1。

表1 化療栓塞組術后資料

表2 兩組患者的手術時間、術中出血量、腫瘤切除率及生存時間(±s)

表2 兩組患者的手術時間、術中出血量、腫瘤切除率及生存時間(±s)

組別 手術時間(h) 出血量(ml) 完全切除率(%) 生存時間(月)單純手術組 5.3±0.4 480±43 66.2 37.3(5-52)化療栓塞后手術組 2.5±0.5 230±37 87 48.6(7-61)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 胃癌術前栓塞的必要性 化療栓塞在腫瘤的治療方面有其獨到的優勢，具體體現：①栓塞后嘔血消失，腫瘤縮小，為手術切除贏得了寶貴時間。②使腫瘤局部化療藥物濃度增高，提高了治療效果。③減輕全身的不良反應。④可以選擇性栓塞腫瘤供血動脈，使其喪失“營養”而死，大量報道表明，化療栓塞不僅可以改善患者的生命質量，而且可以提高腫瘤的治療效果，延長患者的生命。金雪熙等［1，2］介入治療胃癌患者可使腫瘤壞死并明顯縮小，生命延長，但在大部分腫瘤患者化療栓塞僅作為手術或其他療法的一個輔助手段。對胃癌患者我們認為，化療栓塞應作為手術前的一個常規治療，在手術前給予化療栓塞對提高手術切除率具有重要的臨床價值［3，4］。

3.2 術前化療栓塞的臨床價值 術前化療栓塞可使腫瘤內藥物濃度提高10～30倍，達到抑制或殺死腫瘤細胞的目的?；熕ㄈ商岣呶赴┑闹委熜Ч孩偈共∽兎秶s小;雖然術前消化道造影并不能完全證實化療栓塞使病變范圍明顯縮小，但術中及病理發現，大部分病例可發生50%以上的壞死，病變范圍較前局限縮小。②減少了手術的創傷;與單純手術組相比較化療栓塞組的手術出血量明顯減少(單純手術組平均出血量480 ml，化療栓塞組230 ml)，手術時間明顯縮短(單純手術組平均5.3 h，化療栓塞組平均2.5 h)其主要原因為腫瘤動脈的閉塞，病變范圍的縮小，手術切除相對容易。③使手術切除率提高;對胃癌患者而言，爭取手術切除是治療的首選，由于位置及病變的特殊性，胃癌的常規手術切除率較低，但術前應用化療栓塞后，由于病變范圍縮小，病變與周圍正常組織的界限變得清晰，使手術切除變得容易，手術切除率明顯提高(單純手術組66.2%，化療栓塞組87%)。

總之，化療栓塞由于創傷小，見效快，不良反應輕微，療效顯著，應將其列為胃癌手術前的一項常規治療技術。

［1］金雪熙，楊大明，徐幼龍，等.胃癌術前選擇性動脈灌注化療.介入放射學雜志，2001，10(06)：344-345．

［2］劉福坤.進展期胃癌手術前后介入治療.中國實用外科雜志，2001，21(7)：403-404．

［3］劉燦均，王興華，李立.術前介入化療及栓塞對賁門癌的治療價值.介入放射學雜志，2003，12(5)：355-356．

［4］Fok M，Wong J.Squamous cell carcinoma.In：Pearson F G，Deslauriers J，Ginsberg RJ.Esophageal surgery，New York，Churchill Livingstone，1995：571-586．