L4-L5腰椎間區的應用解剖學研究

劉敏 楊玉輝 張力 李幼瓊

下腰椎是脊柱退變最嚴重的部位，椎間盤的退變將導致腰椎間盤突出癥(LDH)和腰椎間孔狹窄癥等發生。資料顯示在L4～L5節段發生率最高［1］。因此，本文以L4～L5間區為單位進行精確測量，為L4-L5間盤退變性疾病的診斷和治療提供局部的完整信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取15具經甲醛防腐固定的正常人體脊柱標本。年齡20～40歲，均為男性。排除患有骨病或創傷的標本。截取T12以下的所有脊柱部分作為樣本。

1.2 方法 椎間孔外口所在平面定為時鐘平面，目測L4神經根的時鐘位置，椎間孔的最大縱向距離所在處定為12：00與6：00的連線。測量椎間孔外口所在平面與矢狀面的夾角。測量L4脊神經根的相關角度：自發出處至硬脊膜處的徑線與正中矢狀面的夾角，穿硬脊膜處至椎間孔內、外口處的徑線與硬脊膜的夾角，椎間孔內口至外口的徑線與硬脊膜的夾角。確定L4腰神經自脊髓發出處的最下點、穿硬脊膜處、椎間孔內口處、椎間孔外口處的位置。并將后三者的位置縱向投影于椎間盤壁上。在椎間盤的外周上近似均等的找出6處位置，在每一位置處找出椎間盤的四等分點，沿椎間盤外周依次連接這些點，得到椎間盤的四等分平面。分別沿此三個平面依次從下到上將椎間盤四等分。每鋸出一個平面，均記錄椎間盤髓核的最大橫徑、最大矢狀徑、髓核后緣與椎間盤后緣到脊神經的穿硬脊膜處、椎間孔內口處、椎間孔外口處的直接距離。測量每一斷面處的椎間盤周長、髓核周長、前后縱韌帶的寬度，描畫每一斷面的椎間盤、髓核的界線后測量其面積，并計算出纖維環的面積。沿椎間孔內、外口平面分別將脊神經截斷，描畫其界線并測量其面積。

2 結果

在外口平面上的截面面積明顯多于外口面積的十分之一，則椎間盤橫斷面每一橫斷面上的最大橫徑均大于相應的最大矢徑，差值約為1.5 cm。椎間盤、髓核的徑線指標及前縱韌帶在三個斷面處的寬度差異無統計學意義(P＞0.05)。在椎間盤上中下三個斷面上，前縱韌帶的寬度分別占相應椎間盤周長的百分比為：0.398±0.065、0.378±0.025、0.384±0.025。而占相應髓核周長的百分比分別為：0.653±0.167、0.601±0.107、0.661±0.179，方差分析在上下斷面上差異無統計學意義(P＞0.05)，中斷面與上下斷面差異有統計學意義(P＜0.05)。后縱韌帶在三個斷面處的寬度差異有統計學意義(P＜0.05)，占相應斷面處椎間盤周長的0.185±0.063、0.198±0.032、0.160±0.036，有明顯差異。后縱韌帶占相應斷面處髓核周長的百分比分別為：0.292±0.068、0.318±0.087、0.284 ±0.133。見表 1。

椎間盤橫斷面的面積從上到下有逐漸增大的趨勢，髓核的面積在接近中斷面處最大，比上下斷面大出100 mm2左右，纖維環在中斷面處面積最小;各斷面處髓核的面積與相應椎間盤斷面的面積比值為35%～50%，且在中斷面處所占比例最大(表2)。髓核后緣與脊神經的距離關系見表3，左右兩側相應指標的差異無統計學意義(P＞0.05)。脊神經根所成的角度均相差不大，但BF處變異較大(表4)。由于同一側L4神經根的前后根與硬脊膜的夾角幾乎相同，所以統計數據時未區分前根與后根。

表1 椎間盤橫斷面的徑線測量結果(± s，cm)

表1 椎間盤橫斷面的徑線測量結果(± s，cm)

前縱韌帶寬 后縱韌帶寬椎間盤 髓核 最大橫徑 最大矢徑 周長 最大橫徑 最大矢徑 周長上斷面 4.612±0.354 3.291±0.269 13.051±0.832 3.055±0.771 1.962±0.289 7.956±2.091 5.01±0.226 2.071±0.330中斷面 4.751±0.309 3.228±0.359 13.213±0.929 3.027±0.549 2.067±0.286 8.461±1.402 4.987±0.348 2.611±0.337下斷面 4.788±0.234 3.436±0.183 12.848±0.901 2.985±0.733 2.027±0.331 8.023±1.522 5.087±0.6332.401±0.906

表2 椎間盤橫斷面的面積測量結果 s，mm2)

表2 椎間盤橫斷面的面積測量結果 s，mm2)

椎間盤 髓核 纖維環 髓核與椎間盤的面積比上斷面1191±213 438±153 753±61 0.362±0.154中斷面 1220±132 563±27 658±158 0.466±0.071下斷面1262±159 465±213 798±164 0.359±0.070

表3 髓核后緣與脊神經的距離關系(± s，cm)

表3 髓核后緣與脊神經的距離關系(± s，cm)

至脊神經穿硬脊膜處的直接距離 至椎間孔內口處的直接距離 至椎間孔外口處的直接距離左右左右左右上斷面 2.210±0.601 2.210±0.499 1.931±0.413 1.787±0.049 2.302±0.215 2.297±0.125 0.210 0.701±2.630 0.557±2.420中斷面 2.510±0.532 2.459±0.438 2.111±0.398 1.969±0.172 2.264±0.174 2.176±0.100下斷面 2.754±0.434 2.765±0.327 2.275±0.310 2.240±

其他數據包括，時鐘位置：左側位于7：00～7：30，右側位于4：30～5：00，基本相同;左右兩側的椎間孔外口所在平面與正中矢狀面成角10.9°±1.8°，角的開口方向沿脊柱的縱軸向上;椎間孔外口面積左右差異無統計學意義，約為173.7±29.4 mm2;椎間孔內外口所在平面上的脊神經的斷面面積左右差異無統計學意義，內外口面積分別為：16.9±3.1 mm2，7.2 ±1.8 mm2。

表4 神經根的相關角度測量 (±s)

表4 神經根的相關角度測量 (±s)

A：L4離開脊髓處的最下點的位置，B：L4穿硬脊膜處的點，F：椎間孔內口處脊神經上的點，G：椎間孔外口處脊神經上的點

AB BF BG FG左3.9°～5.0° 25.6°±5.1° 46.3°±1.52° 51.4°±2.8°右2.6°～5.0° 25.1°±18.1° 43.3°±9.7° 48.1°±2.9°

其他數據包括，時鐘位置：左側位于7：00～7：30，右側位于4：30～5：00，基本相同;左右兩側的椎間孔外口所在平面與正中矢狀面成角10.9°±1.8°，角的開口方向沿脊柱的縱軸向上;椎間孔外口面積左右差異無統計學意義，約為173.7±29.4 mm2;椎間孔內外口所在平面上的脊神經的斷面面積左右差異無統計學意義，內外口面積分別為：16.9±3.1 mm2，7.2±1.8 mm2。

3 討論

隨著增齡，椎間盤退變或損傷或遺傳因素或腰骶椎先天性異常等，為髓核向外突出創造了條件。后外側是椎間盤突出最常發生的部位。手術治療時，若髓核切除量偏小，起不到良好的減壓效果;若破壞了纖維環又會影響到脊柱的穩定性［2］。掌握髓核不同橫斷面面積與斷面間髓核的體積，是成功手術的保障［3，4］。本研究采用時鐘分布的方式對L4神經根出椎間孔處的走行做了描述，據此可以確定安全三角的大概范圍。椎間孔外口所在平面并不與脊柱的縱軸平行而是成一向上開放的約10°的角度。這一解剖結構可以為椎間盤穿刺等手術提供更大的活動范圍。并且，在穿硬脊膜之前L4神經的前后根與硬脊膜的夾角幾乎相同穿硬脊膜后二者伴行。從所測量的角度可知，L4神經根成弧形穿過椎間孔，而不是直線型斜過椎間孔。這一弧形恰好使L4神經根從L4～L5椎間孔前方的椎間盤上緣掠過。在鑿開椎管后壁后，這些角度可以使術者較方便的尋找手術操作的安全區。如果發現在椎間孔內口處的脊神經截面的面積明顯超過外口處的一半時，可以考慮神經節以前的神經根部分充血或水腫。若L4神經根在外口平面上的截面面積明顯多于外口面積的十分之一，可以考慮椎間孔狹窄或神經根充血水腫。

［1］Khoo LT，fessier RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002，51(5Suppl)：146-154．

［2］魯玉來，蔡欽林.腰椎間盤突出癥.人民軍醫出版社，2001：266-271．

［3］Ray CD.The Artificial Disc：Introduction，Historyand Socioeconomics.In：weinstern JN(eds).Low Back Pain.Chap 21.New York：Raven Press，1992：205-226．

［4］孫鋼，王晨光.脊柱非血管性介入治療學.山東科學技術出版社，2002：32-33．