阿托伐他汀聯合氯吡格雷對急性冠脈綜合癥患者血清超敏C反應蛋白及總缺血事件的影響*

庹 田，楊 寧，易全會，程亞玲

(廣安市人民醫院心內科，四川廣安 638000)

炎癥因子的釋放及血小板的激活、血栓形成是急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)的基本病理生理過程。其中炎癥在ACS因中起著關鍵作用，高敏C反應蛋白(hs-CRP)作為炎癥反應的重要標志物，是心血管事件的一個強有力、獨立的預測和預后指標［1-2］。血脂升高增加血管內皮損傷加劇炎癥反應，因此降脂治療及抗血小板聚集治療在急性冠脈綜合癥中起中心作用［3］。阿托伐他汀為3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶的抑制劑，能夠降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，已經用于 ACS的一、二級預防［4-6］。氯吡格雷為P2Y12 ADP受體拮抗劑，能通過抑制ADP誘導的血小板的活化，夠降低血中hs-CRP水平，從而發揮抗炎作用［7］。本研究通過聯合應用阿托伐他汀與氯吡格雷治療ACS，觀察治療前后患者血清CRP水平及缺血性事件的發生率作一初步探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

93例均為我院2009年10月至2010年9月期間收治住院病人，根據美國心臟病學會、心臟病協會(ACC/AHA)制訂的急性冠脈綜合癥診斷標準，經心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白檢查確診。其中非ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTEMI)35例，ST段抬高的急性心肌梗塞(STEMI)58例，男52例，女41例，年齡35-74歲，平均年齡(53.2±3.5)歲。既往有心絞痛病史者42例、有吸煙史者25例、有高血壓病史者61例、有糖尿病史者22例和有心血管病家族史17例。排除以下患者:①入院前1月內曾應用他汀類和氯吡格雷藥物者。②急性感染、創傷或2周以內手術者。③合并腦血管意外及肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性結締組織疾病、免疫性疾病。根據隨機數字法，93例患者隨機分配進入對照組(46例)和治療組(47例)，兩組患者在性別、年齡、急性冠脈綜合癥的類型、高血壓及糖尿病史等基線方面具有一致性。見表1。

表1 兩組患者治療前基線情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法:兩組患者均在給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、低分子肝素及阿司匹林等規范治療基礎上，對照組給予阿托伐他汀鈣(立普妥，輝瑞公司生產)20mg Qn，治療組在對照組基礎上加用氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司)75mg Qd。

1.2.2 檢測方法:采用全自動生化分析儀檢測治療前后空腹靜脈血血清中的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)和總的甘油三酯(TG)濃度。采用膠乳增強免疫透射比濁法(試劑盒由上海德賽公司生產，均為全自動生化分析儀試劑盒)檢測治療前后hs-CRP的濃度。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前及治療6周后血清中hs-CRP、血脂濃度的變化及治療后兩組總的缺血事件發生率的差異。缺血事件定義為:心源性死亡、腦卒中、心肌梗死和心絞痛惡化等。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件包對所有數據進行處理，計量資料以±s表示，每組內治療前后 hs-CRP、血脂濃度的變化采用配對樣本的t檢驗，每組間治療前后hs-CRP、血脂濃度變化采用兩樣本t檢驗，治療后總缺血事件發生率采用x2檢驗，p＜0.05具有統計學差異。

2 結果

2.1 血清hs-CRP濃度變化

治療6周后，兩組血清hs-CRP濃度較治療前均具有顯著性下降(p＜0.05)，并且治療組較對照組下降更加顯著(p＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP濃度的比較(s，mg/L)

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP濃度的比較(s，mg/L)

注:與治療前比較，*p＜0.05;與對照組比較，#p＜0.05，兩種比較，差異均有統計學意義。

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2.2 血清血脂濃度變化

治療6周后，兩組血清血脂濃度較治療前具有顯著性下降(p＜0.05)，但是治療組與對照組之間下降幅度沒有統計學差異(p＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)

注:與治療前比較，*p＜0.05，差異有統計學意義;治療后兩組比較，#p＞0.05，差異沒有統計學意義。

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2.3 治療后總缺血事件發生率的變化

治療6周后，治療組總的缺血事件發生率較對照組明顯下降(p=0.019)。

表4 兩組患者心血管缺血事件發生情況比較(n(%))

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛而繼發血栓形成為病理基礎從而導致完全或者不完全冠脈閉塞而出現的一組臨床癥候群。ACS發生是不穩定斑塊90%所致，炎癥在導致不穩定斑塊中扮演了一個重要的角色，炎癥細胞釋放細胞因子，增加基質金屬酶的釋放，導致纖維帽變薄并且可能破裂或者糜爛，炎癥細胞還可以介導血小板粘附、激活、聚集，從而導致血栓形成。

本研究顯示，阿托伐他汀具有降低血清hs-CRP水平的抗炎作用，并且阿托伐他汀聯合氯吡格雷更加顯著降低血清hs-CRP水平，這種增強的抗炎作用進一步轉化為預防了總的心血管缺血事件的發生。

阿托伐他汀是他汀類調脂藥，研究顯示標準劑量阿托伐他汀可使LDL-C下降35%-40%，已經用于冠心病的一、二級預防。但是既往的研究也顯示，他汀類藥物治療時LDL-C基線水平及治療后水平如何，對心腦血管事件的發生只產生很少影響。他汀類藥物對心臟的保護主要是通過其獨立于降脂以外的作用，通過穩定斑塊，改善內皮功能，減少炎癥反應和抑制血栓形成等。hs-CRP作為炎癥反應的重要標志物，是心血管事件的一個強有力、獨立的預測和預后指標。不論LDL-C水平如何，hs-CRP下降愈顯著則心血管事件發生率愈低［4-6］。國內的研究顯示阿托伐他汀每天20mg較每天10mg血清hs-CRP下降更加顯著［8-9］。ACS存在血小板的激活、血栓形成，氯吡格雷為P2Y12 ADP受體拮抗劑，通過抑制ADP誘導的血小板的活化，能夠降低血中hs-CRP水平，從而具有抑制免疫炎癥反應的作用［7］。我們的研究也顯示，治療組患者血清hs-CRP下降較對照組更加顯著，提示氯吡格雷本身也具有降低hs-CRP的作用，并且兩者聯合具有協同效應。同時這種協同，并沒有影響阿托伐他汀本身的降脂作用。有報道顯示他汀類藥物可能與氯吡格雷競爭性結合細胞色素CYP3A4，繼而影響其激活，但這種影響并沒有減弱氯吡格雷的抗血小板作用［10-11］。我們的研究還顯示，通過阿托伐他汀聯合氯吡格雷抗炎治療，hs-CRP進一步下降，總的心血管缺血事件發生率下降，這也與以往的報道相一致。

總之，阿托伐他汀聯合氯吡格雷具有協同抗炎作用，更加顯著降低血清hs-CRP水平，有效降低總的心血管事件的發生。

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