發揮社區衛生服務作用創新慢性病管理工作*

何 英

(南充市中心醫院，四川 南充 637000)

慢性病主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝異常疾病等，它是多因素長期影響的結果，其發生與人類的不良行為和生活方式以及環境等多種因素相關，所以也叫生活方式疾病或現代文明病，它已成為影響我國居民健康的主要問題之一。據衛生部2009年2月27日公布的第四次國家衛生服務調查結果顯示，2008年調查地區居民慢性病患病率為20.0%。以此推算，全國有醫生明確診斷的慢性病病例數達到2.6億。在過去10年中，慢性病平均每年新增近1000萬例。其中，高血壓患者由1993年的1400萬增加到7300萬，腦血管病患者由500萬增加到1300萬，糖尿病患者從200萬增加到1400萬［1］。社區衛生服務是被WHO公認的防控慢性病的有效載體和舉措，它將慢性病防治的重點落實到社區、家庭，日益成為慢性病防治的最有效的平臺。因此，不斷創新社區慢性病管理工作，充分發揮社區衛生服務對慢性病防治的作用，對于提高人們的健康水平和質量具有十分重要的意義。

1 慢性病管理與社區衛生服務

20世紀70年代以來，隨著醫學模式向生物——心理——社會模式的轉化，越來越多的國家或地區開始重視并著手制定以控制危險因素為基礎的慢性病干預計劃，并由此產生了慢性病管理的概念。慢性病管理就是以慢性病發展的自然過程為基礎的綜合、一體化的衛生保健體系。其特點是以人群為基礎，重視慢性病發展的全過程如高危的管理、患病后的臨床診治、保健康復和并發癥的預防與治療等，強調預防、保健和醫療等多學科的合作，實現資源的盡早利用，減少非必需的發病之后的醫療花費，提高衛生資源和資金的使用效率。國內外的許多經驗都證實，加強包括預防在內的醫療保健可以起到事半功倍的功效。

對于慢性病的管理，社區衛生服務日益成為主要承載單位，并發揮著不可替代的作用。WHO也公認社區衛生服務是控制慢性病的有效舉措。社區衛生服務［2］是社區服務中最基本、普遍的服務，是以人的健康為中心，合理使用衛生資源和適宜技術，融預防、醫療、保健、康復、健康教育等為一體的，有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務。

2 慢性病管理存在的主要問題

我國社區衛生服務對慢性病的管理，主要存在以下問題:

2.1 社區衛生服務機構人員不足，全科醫師缺乏。

相對于轄區人口和慢性病患者人數，社區衛生服務機構人員普遍缺乏是目前慢性病管理中最為嚴重的問題之一。尤其是全科醫師缺乏，與發達國家相比，差距巨大。澳大利亞平均每800人就有1名全科醫師負責他們的慢性病的診斷和管理［3］。發達國家每個社區醫院，基本上都有全科醫師把關。而我國基層很大一部分社區衛生服務中心，幾無通過正規培訓的全科醫師。

2.2 慢性病管理技能缺乏。

社區衛生服務機構人員主要由臨床專科醫師(少量全科醫師)、公共衛生醫師和社區護士組成，除全科醫師外，其他人員并不完全具備臨床醫學知識，專業傾向于預防指導和健康教育。因此，他們缺乏專業的慢性病管理培訓，其思想還停留在簡單的診斷、治療上，對于慢性病管理往往缺乏深入的認識，不能積極主動地針對慢性病提供個體化、差異化、特色化的服務以滿足社區群眾需求［4］。

2.3 慢性病管理范圍狹窄。

對慢性病患者缺乏社區調查和社區資料，僅根據醫生門診診斷發現慢性病患者，才納入管理范圍。而大量未被門診發現的慢性病患者，不能有效進行管理，致使慢性病管理范圍狹窄。

2.4 在慢性病防治上，注重治療忽視預防。

對慢性病防治只注重慢性病患病人群的治療，忽視健康人群的健康教育和管理，因此，不能從根本上降低慢性病發病率，不能有效提高全人群的健康水平。

2.5 對慢性病病人管理缺少持續性。

對慢性病患者缺少持續跟蹤隨訪，慢性病管理效果難以分析評價。

2.6 健康教育參與率低，健康知識知曉率低。

社區衛生服務機構雖已陸續開展了建立家庭健康檔案工作，但未能和慢性病管理有機結合在一起，加之社區人群文化素質、健康意識參差不齊，因而總體上健康教育參與率低，健康知識知曉率低。

2.7 上下級轉診制度尚待完善。

慢性病患者的雙向轉診是合理利用衛生資源，為社區居民提供連續服務的重要形式。但由于雙向轉診制度還不完善，使得慢性病患者的管理效果不佳，患者依從性也偏低。

2.8 慢性病管理信息化程度低。

慢性病管理信息化技術落后，缺乏系統的信息管理平臺，不能有效地對慢性病進行精細化、系統化和連續性管理，從而妨礙了對慢性病進行科學預測和監測。

3 不斷創新社區慢性病管理工作

社區衛生服務在慢性病防治中，具備大醫院不可能有的優勢和作用。充分發揮社區衛生服務對慢性病防治的作用，就必須不斷創新社區慢性病管理工作。

3.1 加強社區醫生的在職培訓。

社區慢性病管理的最大困難是人力資源的匱乏，特別是全科醫師嚴重缺乏。由于我國全科醫師培養起步較晚，不可能很快充實社區醫師隊伍，就必須充分挖掘現有醫師隊伍潛力。對現有社區醫師進行在職培訓，使其掌握全科醫師的知識和技能，能夠極大緩解這個矛盾。

3.2 強化慢性病管理技能培訓。

作為慢性病管理的社區衛生服務人員，不僅需要了解涉及社區常見疾病的各臨床學科，以及包括心理學、行為科學、流行病學、預防醫學、社會學等學科，同時必須掌握《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》等慢性病管理技術性規范。為此，必須對社區衛生服務人員開展慢性病管理技能的強化培訓，提高對慢性病管理的針對性和有效管理水平，滿足社區群眾需求。

3.3 門診診斷與社區調查有機結合。

對慢性病患者的掌握不能僅僅根據門診醫師診斷，社區衛生服務人員還必須走進社區，全面調查和掌握社區慢性病的基本情況，從而建立起覆蓋整個社區人群的慢性病患者完整檔案資料。

3.4 將慢性病防與治密切結合。

慢性病管理的工作重心是防治結合，必須把對慢性病現患病人治療和管理與全人群的慢性病預防工作密切結合。采取COPC模式［5］即“社區衛生定向服務”，做好社區慢性病的三級預防工作，以健康教育為先導，以降低危險因素為目標，開展一級預防;以“早發現、早診斷、早治療”為服務內涵，開展二級預防;以雙向轉診為保證，開展三級預防。把家庭健康檔案建立與慢性病管理有機結合在一起，對社區全部人群進行健康教育和健康促進，提高健康教育參率和健康知識知曉率。

3.5 實施慢性病的全程動態管理。

對慢性病進行全程動態管理，就是對慢性病的持續性管理。它能及時反映和分析慢性病患者疾病的動態變化，有利于對慢性病患者疾病控制、降低或延緩并發癥的發生、提高生存質量，有助于分析評價慢性病管理效果。

3.5.1 采取醫患結對子的辦法，使醫生對患者病情進行全面了解，并增強患者對醫生的信任，從而提高患者的依從性，使醫患之間的溝通更方便、快捷、有效。

3.5.2 把社區醫生日常監測和專科醫生每月定期到社區醫療點進行醫療指導相結合，對慢性病患者的病情變化、治療效果等全面的、動態的了解，形成對慢性病系統的循環管理，做到慢性病的管理“日常在社區，定期有專家”。

3.6 完善上下級醫院轉診制度。

社區衛生服務機構應主動協調與上級醫院的雙向轉診關系，明確轉診條件、轉診程序，使之具有可操作性，加強雙向轉診信息溝通，使慢性病患者得到積極、充分和有效的治療。

3.7 加強慢性病管理的信息化。

實現慢性病管理信息化是社區衛生服務改革的必由之路，也是提高慢性病管理水平的必然要求。因此，必須加強社區衛生服務信息化建設。社區衛生服務要建立慢性病管理信息系統，通過建立居民電子健康檔案和開發居民健康卡軟件，實現慢性病患者健康信息采集，服務全流程的信息化，保證慢性病管理工作的系統化、精細化和連續性，使慢性病患者社區享受方便有效服務。同時，對慢性病危險因素實施有效干預、科學監測和預測，提高整體人群的健康水平。

3.8 對慢性病患者進行多樣化管理

3.8.1 臨床治療與心理治療結合。對慢性病治療最有效、最節省的途徑無疑是臨床治療。但藥物和手術治療不是唯一的，還必須結合心理治療。在治療的全過程中，醫務人員通過運用心理學的理論、方法和途徑給患者以積極的心理影響，從而達到治療的最佳效果和目的。

3.8.2 以醫護人員為主導的管理與慢性病自我管理［6］相結合。對慢性病管理必須調動慢性病患者的積極性，要把以醫護人員為主導的管理與慢性病自我管理相結合。醫療專業人員通過積極指導慢性病患者進行慢性病自我管理，讓患者承擔一定的預防和治療任務，提高自我管理技能，進行自我保健，從而提高防治質量。

［1］衛生部公布第四次國家衛生服務調查主要結果［EB/OL］.2009 － 02 － 27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

［2］梁萬年.衛生事業管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003.313

［3］劉前桂，趙雙燕，黃永軍，等.澳大利亞的老年社區衛生服務［J］.中華老年醫學雜志，2008，27(1):74 －75

［4］李星明，黃建始.健康管理和社區衛生整合對慢性病防治的意義與服務模式探討［J］.疾病控制雜志，2008，12(1):53 －56

［5］Tollman SM.The Pholela Health Centre－the original of communityoriented primary health care(COPC).An appreciation of the Workof Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J，1994，(84):653－658

［6］Lorig KR，Mazonson PD，Holman HR.Evidence suggesting that healtheducation for self－management in patient with chronic arthritis has sus－tained health benefits which reducing health care costs［J］.Arthritis andRheumatism，1993，(36):439 －446