經皮腎鏡取石術臨床體會(附53例報告)

向賢勝，李雨根

(1.南部縣人民醫院泌尿外科，四川 南部 637300;2.川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川 南充 637000)

2010年8月－2011年4月，我院實施經皮腎鏡穿刺造瘺碎石取石術(PCNL)53例，取得良好臨床療效，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇PCNL治療53例腎結石患者中，男性30例、女性23例，年齡(24－69)歲，結石直徑(2.0－5.0)cm，單純腎盂結石20例、腎盂多發結石23例、鹿角型結石10例、伴不同程度腎積水49例、合并感染19例、對側腎臟合并結石或有手術史13例。

1.2 手術方法

術前X光、靜脈造影等檢查了解結石與腎臟積水情況，雙側腎功能，必要時逆行造影檢查。常規術前準備，采用硬膜外阻滯麻醉或全麻，先截石位通過膀胱鏡或輸尿管鏡留置5F輸尿管導管達患側腎盂，并向導管加壓注入生理鹽水。再改患者俯臥位，墊高腰腹部，選擇11－12肋間腋后線與肩胛線之間區域作穿刺點，B超定位，穿刺針進入腎盂或腎盞見尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺鞘，使用筋膜擴張器將通道擴張至22F－26F，使用超聲碎石系統行碎石取石，術畢置雙J管于輸尿管內并留置20號腎造瘺管。

2 結果

3例病員術中出現明顯出血暫停手術，6例病員術中出現血壓下降、心率加快、氧飽和度差等，考慮全身炎癥反應綜合征(SIRS)而盡快終止手術留置腎造瘺管引流作二期PCNL治療。術后(5－7)天復查B超或X光片檢查有16例結石殘留，通過腎造瘺管再行PCNL治療或膽道鏡直視下取石再拔取造瘺管。術后(3－4)周拔取雙J管。

3 討論

經皮腎鏡取石術(PCNL)在20世紀80年代應用于泌尿外科，經皮腎鏡下超聲碎石或氣壓彈道碎石術是目前治療大的或復雜性腎結石的有效手段［1］。氣壓彈道碎石和超聲碎石各有優缺點:氣壓彈道碎石效率高，但結石殘渣需要鉗夾或利用水流及水壓差沖出，清石效率低，手術時間長，結石殘留率高，增加了術中及術后并發癥的發生率;超聲碎石具有碎石和負壓吸引兩種功能，清石效率高，但對于硬度大的結石碎石效率低［2］。我們采用經皮腎鏡超聲碎石取石術分期或聯合術后膽道鏡直視下鉗取及體外震波碎石(ESWL)治療53例腎結石患者，療效滿意，無嚴重并發癥發生。

PCNL治療腎結石，具有創傷小、取石速度快、手術時間短等優點，但操作不當易造成出血甚至大出血可能、SIRS發生、結石殘留等。為提高手術成功率降低手術風險，術前應充分評估患者對手術的耐受力、掌握好穿刺造瘺技術、操作中避免穿孔通道丟失等，一旦發生灌注液外滲則停止手術充分引流。穿刺定位建立經皮通道是手術成功的關鍵，而超聲定位是最理想的定位手段，通過實時超聲可直觀地確定腎結石的部位，且可動態觀察結石與周圍腎組織的關系，定位后經穿刺引導線直接引導穿刺，并可實時看到穿刺針的位置和路徑，確認其到達目標腎盞，此外還可以使用彩色多普勒觀察擬定通道上有無大血管走行，這樣最大程度上避免了意外的損傷及大出血［3，4］。SIRS 是 PCNL 最嚴重的并發癥之一，甚至可引起感染性休克危及病人生命，其發生與結石梗阻并發感染及液體回吸收有關。為防止SIRS發生，穿刺擴張鞘一般以24F為宜，過大會加重創面，過小會增加手術操作難度甚至延長手術時間，一般手術時間應控制2小時內。發生SIRS時使用速尿、地塞米松等藥物控制并盡快終止手術，術后加強抗感染治療，待患者一般情況穩定后再二期手術。

術后殘留結石的治療，可二期經原通道再次碎石或用輸尿管軟鏡取石，也可輔以體外沖擊波碎石(ESWL)。基層醫院常不具備輸尿管軟鏡，可用膽道鏡取石代替輸尿管軟鏡。

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［2］莫乃新，史紅雷，呂 忠，等.B超引導經皮腎鏡超聲/氣壓彈道碎石清石術治療上尿路結石療效觀察［J］.江蘇醫藥，2011，37(5):557－559

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［4］楊 波，李建興，胡衛國，等.兩步法建立標準通道經皮腎鏡取石3052例臨床報告［J］.北京大學學報(醫學版)，2010，42(4):447－450