56例食管癌后程加速超分割三維適形放療與后程加速超分割放療的療效評價

梁寧震，周怡萍，張曉鳳，劉恒，晏黨

（1.遼河油田第二職工醫院腫瘤科，遼寧 盤錦 124010；2.鳳城市中醫院內四科，遼寧 鳳城 118100）

食管癌在我國的發病率較高，且食管癌常規分割放療5年生存率為10%左右，已有文獻報道后程加速超分割放療可提高食管癌的局部控制率和遠期生存率［1］，后程加速超分割三維適形放療可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。為了在常規放療（前2/3療程）的基礎上選擇一個療效較好的治療方案，對2005年5月至2006年5月收治的56例食管鱗癌患者進行后程加速超分割三維適形放療和后程加速超分割放療隨機分組研究和隨訪，報道如下。

1 材料與方法

1.1 入組分析條件

2007年1月至2010年12月于遼河油田第二職工醫院腫瘤科就診的56例食管癌患者，年齡38～70歲，平均年齡54歲。均分至后程加速超分割三維適形放療組（late-course accelerated hyperfractionated three-dimensionalconformalradiotherapy，LCAH3DCRT組）28例，其中男19例，女9例；后程加速超分割放療組（late-course accelerated hyperfractionated radiotherapy，LCAHRT組）28例，其中男 20例，女8例。均為初次就診，并經病理確診為食管鱗癌，且均有食管鋇餐造影片，胸部CT、血常規、肝腎功能等檢查。全部腫瘤患者生存質量評分（Karnofsky評分，KPS評分）均≥70分；均為Ⅱ～Ⅲ期患者；臨床影象學檢查及體檢未發現遠處轉移；能進半流質食物；無活動性出血及穿孔現象。

1.2 放療方法

56例食管鱗癌患者均用6MV X線北京醫療器械研究所直線加速器外照射，照射野大小根據食管鋇餐片和CT所示腫瘤實際外侵犯范圍設定。所有患者前2/3療程均采用常規分割（1.5～2Gy/次，1次/d，5 d/周）照射40 Gy。后1/3療程LCAHRT組的28例患者縮野改用后程加速超分割（1.6 Gy/次，2次/d，5 d/周）照射 20～28 Gy；總劑量達 60～68 Gy，全療程37～42 d完成。后1/3療程采用固定源皮距技術，采用兩前斜野（入射角60°，加30°楔形板）；胸段全程采用1前2后3個野照射。病灶上、下各擴2～4 cm，射野寬3～5 cm，總長度在14 cm左右。LCAH3DCRT組的28例患者后1/3療程改為加速超分割三維適形放療（1.6 Gy/次，2 次/d，5 d/周，20～28 Gy），總劑量為60～68 Gy，全療程37～40 d。采用CT模擬定位三維計劃系統設野方法：在患者體表食管癌中心附近進行三維金屬絲魔十字標記后CT掃描，將CT圖像傳送到三維計劃系統（北京大恒科技公司產）進行體表腫瘤體積、脊髓、肺、心臟等部位三維重建。根據病變實際情況適當縮小照射野，在大體腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTV）基礎上均勻外擴1～2 cm為PTV；一般設4～5個照射野，脊髓總受量≤40 Gy。胸上段采用非共面照射，其余采用共面等中心照射，各個射野的角度盡量等分，80%～90%等劑量線完整包括靶區。其處方劑量為計劃靶區（planning tumor volume，PTV）平均劑量，將三維計劃的單位體積臟器受量與前2/3療程劑量合成疊加。放療醫師與物理師共同制訂最優計劃，經評價后，按體表的標記點復位到腫瘤中心點，核對各個照射野參數無誤后，由擺位技師執行計劃。

2 結果

2.1 GTV受照劑量

LCAHRT治療計劃的GTV最小劑量、平均劑量明顯低于LCAH3DCRT治療計劃，GTV100%、95%體積劑量明顯低于LCAH3DCRT治療計劃。LCAHRT治療計劃的80%～100%等劑量曲線所包括的GTV體積均小于LCAH3DCRT治療計劃，LCAHRT治療計劃處方劑量所覆蓋的腫瘤體積僅占GTV的56.5%，而LCAH3DCRT治療計劃的90%等劑量線能夠包括100%的GTV體積。

2.2 生存率和局部控制率

根據治療前后及復診時X線片、胸部CT、病理檢查及患者癥狀等綜合因素評定局部失敗與否。LCAH3DCRT組和LCAHRT組5年生存率分別為31%和 22%；3、4、5年無瘤生存率分別為 34%、32%、31%和 28%、26%、21%，LCAH3DCRT組無瘤生存率均高于LCAHRT組（P值均<0.05）。LCAH3DCRT 組和 LCAHRT 組 1、2、3、4、5 年局部控制率分別為 78%、73%、61%、59%、56%和 58%、37%、30%、28%、25%，LCAH3DCRT組局部控制率高于LCAHRT組，2組差異有統計學意義。

2.3 死亡原因

LCAH3DC組死亡15例，LCAHRT組死亡19例。LCAH3DCRT組局部未控或復發明顯低于LCAHRT組，遠處轉移2組無顯著差異，見圖1。

圖1 LCAH3DCRT組和LCAHRT組死亡原因比較Fig.1 Causes of Death

2.4 放射副反應

LCAH3DCRT組急性放射性食管炎的發生率分別為1級37%，2級18.5%，3級7.4%。LCAHRT組急性放射性食管炎的發生率分別為1級33%，2級18.5%，3級7.4%。

3 討論

眾所周知，放療是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一，但常規放療的療效不能令人滿意。近年來國內施學輝等［3］、韓春等［4］進行了食管癌后程超分割放療的研究并取得了可喜成果。任寶志等［2］對食管癌后程加速超分割三維適形放療進行了研究，并取得重大進展，在此基礎上，對食管癌分別進行了后程加速超分割三維適形放療與食管癌后程加速超分割放療的研究。研究與比較結果表明，三維適形放療食管鱗癌比后程加速超分割放療食管鱗癌在生存率和局部控制率上都有所提高。研究表明，腫瘤細胞受到照射后能加速再增殖，療程延長而腫瘤的控制率下降，因而人們認識到縮短總放療時間的重要性。這與3DCRT采用精確定位、腫瘤劑量分布均勻、腫瘤劑量高于周圍正常組織，可以更好地保護周圍組織等特性有關。所以在對食管鱗癌常規照射40 Gy使亞臨床灶基本被消滅后進行后程加速超分割三維適形放療與后程加速超分割放療。以前人們認為后程加速超分割放療食管癌可提高5年生存率和5年局部控制率［5］，經過研究與比較，后程加速超分割三維適形放療可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。這是由于LCAH3DCRT組較LCAHRT組在后1/3療程進行CT定位和三維重建，縮小照射野進行多角度超分割三維適形放療，使劑量的90%以上集中在殘余的較頑固的病變部位，針對耐輻射的乏氧細胞照射，最大限度減小正常組織照射量且不良反應不增加，使癌細胞后加速再增殖受到抑制，該療法使病變部位的三維空間劑量分布均勻且與腫瘤適形，從而比LCAHRT組進一步提高了療效，提高了生存率和局部控制率。

本研究結果表明，LCAH3DCRT組在5年生存率，3、4、5 年無瘤生存率和 1、2、3、4、5 年局部控制率都優于LCAHRT組，但從急性放射性食管炎的發生率來看，LCAH3DCRT組較LCAHRT組沒有優勢。由于病例相對較少，因而其評價結果不盡完美。但LCAH3DCRT組在總體療效上優于LCAHRT組，故在對食管鱗癌進行前2/3療程常規放療的基礎上可進行后程加速超分割三維適形放療，以期達到更好的治療效果。

［1］汪洋，施學輝，何少琴，等.超分割放射治療食管癌的遠期療效和預后分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2003，12（1）：4-8.

［2］任寶志，山長平，韓磊，等.Ⅲ期食管癌后程加速超分割三維適形放療協同化療的療效分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2004，13（4）：265-267.

［3］施學輝，姚偉強.加速超分割放射治療的理論與實踐［J］.中華放射腫瘤學雜志，1998，7（3）：190.

［4］韓春，萬鈞，周道安，等.100例食管癌后程加速放射治療的研究［J］.中華放射腫瘤學雜志，1997，6（1）：16-18.

［5］Poplin EA，Herskovie A.Evaluation of multimodality treatment of locoregiona esophageal carcinoma by southeast oncology group 9060［J］.Cancer，1996，78（9）：1851-1856.