超聲診斷2例惡性淋巴瘤

宋 軍,焦 丹,陳桂秋,董 ,劉慶鑫

1 臨床資料

病例1 男,74歲,發現右頸部腫物8月余,右側腋窩腫物1個月入院。8月前無明顯誘因出現右側頸部腫物,約雞蛋大小,伴疼痛,行頸部腫物穿刺,病理診斷為淋巴結核,未系統治療,3個月前腫物漸進性增大,1個月前發現右腋窩腫物,約4×3 cm,給予抗結核治療,未見明顯緩解。查體:右側頸部見一大小約12×4×3 cm腫物,表面呈黑紫色,觸診質韌,移動度差,表面光滑,界限尚清晰,伴觸痛,右腋下見一大小4×3 cm腫物,質韌,表面光滑,移動度可,界限清晰,伴觸痛。超聲顯示:右頸部見一實質不均質腫物,形態不規則,邊界不清,較大前后徑14.6 cm',內部血流紊亂豐富,包繞頸動脈及其分叉,后方鎖骨下動脈受壓,并可見一0.38 cm小分支滋養腫物。雙側頜下、腋窩及其內下方、腹股溝區可見多個大小不等的類圓形低回聲腫大淋巴結,邊界清晰,部分融合,血流較豐富,頜下較大者3.2×1.8 cm,腋窩較大者4.5×2.5 cm,腹股溝區較大者3.2×1.8cm。肝左葉下緣,胰腺及腹主動脈周圍可見多個類圓形低回聲腫大淋巴結,部分融合,較大者3.4×2.3 cm。脾厚6.2 cm,長徑14 cm,實質內可見多發片狀低回聲區,呈網格狀分布(圖1）。超聲提示:右頸部實質回聲腫物,頸部、腋窩及腹股溝區、腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結,考慮淋巴瘤;脾大,脾占位性病變,考慮淋巴瘤累及脾臟。CT顯示:右側頸部可見一巨大腫塊,與周圍肌肉及血管分界不清,CT值為43 HU,邊緣侵犯右側第一前肋,其局部骨質可見破壞,并可見腫塊向肺內突出生長,右側鎖骨上下窩、雙側腋窩、縱隔內可見多枚大小不等淋巴結影,以右側腋窩為著,部分融合,最大者大小為4.0×2.5 cm。印象診斷:右側頸部腫塊建議增強進一步檢查,右側鎖骨上下窩、雙側腋窩、縱隔內可見多枚大小不等淋巴結影,以右側腋窩為著,部分融合。手術切除一枚右側腋窩腫大淋巴結,病理診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤(圖2）。

圖1 惡性淋巴瘤累及脾臟

圖2 彌漫大B細胞淋巴瘤(HE×400）

病例2 女,11歲,無誘因間斷性發熱,最高達38.5度,左下肢疼痛1周,對癥治療后緩解,右側季肋部疼痛,呼吸困難2天,并出現右眼不能視物,為求系統診治來我院就診。胸部CT顯示:左側大量胸腔積液,左側胸膜軟組織腫塊,前縱隔,后下縱隔改變可疑淋巴瘤。胸腔彩超顯示:左側大量胸腔積液,左肺組織實變,左側胸腔內腫塊。腹部超聲:緊鄰第二肝門處可見一實質不均質回聲腫物,內部可見多發鈣化,邊界較清晰,大小5.3×4.3 cm,其左下方另見一5.3×3.8 cm同樣回聲腫物,與胰尾分界不清,左側腹部可見一囊實混合回聲腫物,大小約16×10 cm,內布滿分隔,與脾及左腎分界不清,胰腺及腹主動脈腫物可見多個類圓形低回聲淋巴結,較大者2.2×1.3 cm。提示:腹腔及腹膜后實質及囊實混合性占位性病變,腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結,考慮惡性腫瘤?？v隔腫物超聲引導穿刺活檢病理診斷為B淋巴母細胞淋巴瘤。

2 討論

淋巴瘤是原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤,在我國發病率有逐年上升趨勢,占所有惡性腫瘤死亡率的第11-13位。彌漫大B細胞淋巴瘤和B淋巴母細胞淋巴瘤均為非霍奇金淋巴瘤,B淋巴母細胞淋巴瘤更為少見。非霍奇金淋巴瘤誤診率極高,可達80%[1],該病多發生于表淺淋巴結、縱隔、腹腔和腹膜后淋巴結、以及腹部器官,以往診斷手段主要是CT和淋巴管造影,確診主要依據手術切除或穿刺病理檢查[2],隨著超聲技術的不斷發展,對淋巴瘤的認識和診斷水平有了很大提高,超聲作為首選檢查手段,而且可以引導穿刺細胞學檢查和組織活檢,簡便無創,費用低廉,具有很大優勢。

超聲檢查淋巴瘤聲像圖表現多樣,霍奇金淋巴瘤主要表現為表淺淋巴結腫大,非霍奇金淋巴瘤除表淺淋巴結腫大以外,還常見于結外病變。文獻報道大部分腫塊大多呈圓形或橢圓形,均表現為實質低回聲,有些表現為類似囊腫樣的無回聲,大的腫塊內部回聲不均勻,可出現不規則液性暗區,可能為部分淋巴瘤血液供應較差,組織壞死液化所致。CDFI可顯示病變區域彩色血流異常增多紊亂。超聲還可以顯示腹部大血管周圍和內部器官臟器受累情況,實質性臟器受累多表現為臟器腫大,內黑色不均勻,呈彌漫性片狀低回聲區或類圓形無回聲區。

淋巴瘤診斷困難,臨床上還容易受到淋巴結核診斷的困擾,容易漏診。病例1只診斷出淋巴結核,未做進一步檢查而漏診惡性淋巴瘤,延誤治療導致病變發展迅速,累及全身淺表淋巴結和腹腔、腹膜后淋巴結以及脾臟。淋巴瘤和淋巴結核容易并存,這個問題已經逐漸引起人們的重視,淋巴瘤患者免疫力低下,易并發淋巴結核,所以不要僅僅依靠某些檢查結果輕易做出診斷,忽視了惡性淋巴瘤的診斷和治療。

[1]芐錦國,董戴玉,任玉梅.非霍奇金淋巴瘤127例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2001,14(2）:115.

[2]任永富,吳幼波,唐麗娜,等.B超診斷腹部惡性淋巴瘤(附157例分析）[J].中華超聲影像學雜志,1993,2(4）:189.