支氣管動脈CTA在難治性咯血的診斷及介入治療中的臨床應用價值

荊 濤 ,時 鳳,柳 林,孫 昱

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林長春 130033）

對于內科治療失敗、難以手術切除或不愿接受切除手術的難治性咯血病例,經皮血管栓塞術是臨床的關鍵性治療手段,但由于肺部病灶血供呈多源性,起源、走行變異較大等原因,易在DSA造影中遺漏出血血管。支氣管動脈CTA可完整、準確的顯示肺部出血性病變的供血動脈形態,對于咯血的診斷及介入操作提供了理想的影像支持。現將我院自2009年9月～2011年2月行東芝320排CT支氣管動脈CTA檢查并DSA支氣管動脈造影及栓塞治療的37例咯血患者結果總結如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組37例咯血患者均為內科保守治療無效、難以手術切除或不愿接受切除手術的病例,男性24例,女性13例,年齡24-80歲,平均52.7歲,8例為慢性反復咯血,29例首次出現急性咯血,其中支氣管擴張24例,肺結核 8例,肺癌 3例,肺動靜脈瘺 1例,胸部術后1例。37例患者術前均行支氣管動脈CTA檢查、心電圖、出凝血時間、血常規,排除嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙不能耐受介入治療的患者。

1.2 檢查方法及手術過程

采用東芝320螺旋CT行胸部平掃+增強掃描,初布判斷病灶區的供血情況,所得圖像在工作站進行重建后處理以顯示參與病灶區域供血血管。根據支氣管動脈CTA所提示的靶血管(圖1）,根據靶血管的開口方向、走行選用 5F headhunter導管、4F Cobra導管或胃左動脈導管,如出血血管迂曲或可疑與脊髓動脈共干,可選擇超微導管,將導管前端超選入靶血管(圖2-圖4）,支氣管動脈造影出血的直接征象是造影劑溢入肺間質或支氣管腔內,間接征象是支氣管動脈擴張、扭曲、增多、增粗,排除與脊髓動脈共干及動靜脈瘺存在,如血管較為粗大,在該段血管起始段置入覆毛合金鋼圈(COOK公司）,再用明膠海綿微粒(560-750 μ m）或聚乙烯醇(PVA）顆粒(500-700 μ m）栓塞至血流呈鑄型。如血管較細則直接用明膠海綿微粒或聚乙烯醇(PVA）顆粒栓塞。術畢穿刺點常規加壓包扎。術后24小時密切觀察患者生命體征、有無再次咯血及雙下肢運動、感覺情況,常規應用抗生素3天預防感染。

圖1 術前支氣管動脈CTA三維重建,可清晰顯示左右支氣管動脈、左側四支肋間動脈、甲狀頸干分支、腋動脈分支參與病灶供血。

圖2 術中造影證實的左側肋間動脈參與病灶供血

1.3 療效評定

療效判定分治愈、顯效、好轉、無效,具體標準參照文獻[1]。(1）治愈:活動性咯血患者即刻止血或3-5 d內咯血漸止、無復發;(2）顯效:咯血次數明顯減少或咯血復發,每次咯血量100 ml以下,年咯血量較前減少90%以上,工作和生活基本不受影響;(3）好轉:活動性咯血癥狀減輕,但未完全控制,隨訪咯血復發,每次咯血和年總咯血量較前減少50%以上;(4）無效:未達以上標準。

圖3 術中造影證實甲狀頸干分支參與病灶供血

圖4 術中造影證實左側腋動脈分支參與病灶供血

2 結果

37例患者術前支氣管動脈CTA發現出血血管共79條,而術中DSA造影所發現的出血血管條數為83條(表 1）,敏感度95.18%,特異度100%。所有患者均栓塞成功,即刻止血率100%,臨床治愈33例(89.19%）,顯效3例(8.11%）,好轉1例(2.7%）,有效率100%。隨訪3個月-1年后有2例復發,復發率5.41%。

表1 支氣管動脈CTA及術中DSA造影所發現的出血血管的起源及數量

3 討論

東芝 320排CT采用動態容積掃描模式,實現180°/360°不移動掃描,獲得全器官全信息數據。一圈掃描可獲得320層0.5 mm層厚的完全同期相的CT圖像,完成全器官掃描僅需0.35 s,所需時間僅是64排1/12-1/30[2]。咯血患者在介入術前行支氣管動脈CTA檢查,可直觀了解靶血管的來源、位置及走形,本組研究結果顯示,以DSA造影為金標準,支氣管動脈CTA發現出血血管的敏感度為95.18%,特異度為100%,可指導制定完善的介入治療方案[3-5]。有文獻報道[6],咯血患者肺內病灶供血血管來源較多,而且支氣管動脈本身也起源復雜,包括胸廓內動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、甲狀頸干、膈動脈等[7],且變異較多。在治療之前,明確具體供血血管的數量、部位、起源,確保病變區域血管完全栓塞,無疑可以提高手術的成功率,減少復發[5]。本組病例中,通過術前支氣管動脈CTA檢查,在術前發現常見支氣管動脈增粗、扭曲以及走行情況,也發現了出血血管同時來源于支氣管動脈、甲狀頸干、鎖骨下動脈、肋間動脈。

隨著CT設備及技術的不斷更新,支氣管動脈CTA能充分反映肺內病變情況及出血血管的起源、數目及走形,有助于我們術前評估,對于難治性咯血的診斷及指導介入治療有著廣泛的臨床應用價值。

[1]趙發忠,郭順林,劉素儀,等.支氣管動脈栓塞治療大咯血療效分析[J].醫學影像學,2003,(11）:836.

[2]王琳琳,董振東.開啟動態容積時代:Aquilion ONE 320排CT[J].醫療衛生裝備,2010,(1）:13.

[3]陳國棟,王 巖,王志銘,等.支氣管動脈M SCT三維成像在肺癌介入治療中的應用[J].放射學實踐,2006,21(10）:1021.

[4]李茂全,肖湘生,歐陽強,等.肺癌腫瘤血管CT A與DSA對照及相關性[J].中國醫學影像技術,2005,21(7）:1089.

[5]孫應實,韓銘鈞,黎 庶,等.多層螺旋CT增強掃描對支氣管動脈的顯示及其檢測能力評價[J].中華放射學雜志,2003,37(12）:1113.

[6]楊建勇,陳 偉.介入放射學臨床實踐[M].北京:科學出版社,2002:150.

[7]Sancho C,Escalante E,Dominguez J,et al.Embolization of bronchial arteries of anomalous origin[J].Cardiovasc Intrvent Radiol,1998,21(4）:300.