探討D-二聚體變化與門奇斷流術后門靜脈系統血栓形成的關系

周 慧,張 丹,季德剛,楊永生,解英俊,宣 巍,崔曉峰,張學文

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林長春 130033）

脾切除、賁門周圍血管離斷、胃底血流阻斷術(以下簡稱門奇斷流術）后門靜脈系統血栓的形成是影響愈后的重要因素。如何早期預測門靜脈系統血栓發生目前尚缺乏客觀評價指標。本文通過對我院2009年1月至2010年12月期間收治的37例門靜脈高壓癥行門奇靜脈斷流術病例進行回顧性分析,探討D-二聚體變化與門奇斷流術后門靜脈系統血栓形成的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象37例患者中男31例,女6例。年齡31-61歲,平均年齡48.7歲。術前根據肝功能分級Child A級10例,B級22例,C級5例。其中乙型肝炎患者29例,丙型肝炎患者5例,無肝炎者3例。手術方式:脾切除+賁門周圍血管離斷+胃底血流阻斷術。

1.2 方法

根據門奇靜脈斷流術后是否發生門靜脈血栓分成血栓組和非血栓組。采用散射免疫比濁法測定D-二聚體含量。術前觀察D-二聚體、血小板、凝血時間及凝血酶原時間,術后3天、1周、2周、3周觀察D-二聚體及血小板指標,同時常規術后第3、7、14、21天復查彩色多普勒,與術前進行對比分析與血栓形成的關系。

2 結果

2.1 本組病例共37例,血栓組與無血栓組患者間的年齡、性別、術前肝功能分級、術前血小板、D-二聚體及出凝血時間等方面沒有明顯變化,術后發生門靜脈系統血栓18例(48.65%）,D-二聚體升高明顯。未發生血栓19例(51.35%）,D-二聚體與術前無明顯變化。表1說明D-二聚體與血栓形成有關。

2.2 在血栓組病例中,術后同一時間段內D-二聚體高于正常值的病例數與血小板高于正常值病例數比較,可見術后血栓組D-二聚體較血小板升高的早(見圖1）。

表1 血栓組與非血栓組圍手術期 D-二聚體變化(μ g/ml）

圖1 術后D-二聚體變化與血小板變化的關系

2.3 動態監測血栓組與非血栓組患者術后血小板變化情況。表2顯示兩組術后血小板無顯著性差異。

表2 血栓組與非血栓組患者術后血小板變化

3 討論

3.1 門奇斷流術后門靜脈血栓形成的原因

有關斷流術后門靜脈系統血栓發生已有很多報道[1-2]影響其形成的原因有多種,在C蛋白抗凝系統中依賴維生素K的C蛋白及S蛋白異常與肝硬變病人形成門靜脈系統血栓有關,另外抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ）在幾乎所有肝硬變病人中均不同程度的降低。脾切除術后血小板升高、門靜脈系統血液動力學改變、高凝狀態及血管內膜損傷等因素。手術因素:脾切除后殘端脾靜脈可形成一盲袋,該處血流緩慢,在高凝狀態下易形成血栓。由于門靜脈血流動力學改變,術后門靜脈血流形成渦流或門靜脈血流速度進一步減慢,都會使血小板聚集性增加,門靜脈系統形成微小血栓。由于形成血栓的因素較多,因此斷流術后形成血栓的幾率就高,這就要求我們必須切實的掌握預防及治療血栓的有效措施。

3.2 門靜脈血栓對機體的影響

在諸多因素的影響下,門靜脈系統的腸系膜血管內易形成血栓。腸系膜靜脈血栓形成后,血流速度減慢,直至完全中斷,動脈血流中斷出現絞窄性腸梗阻,習慣上人們對門靜脈高壓患者出現腹痛、發熱癥狀時,需要提高警惕,盡快明確診斷并手術治療。當臨床表現主要是發熱、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀。發熱是血栓形成后血栓性靜脈炎所致。腹痛、腹瀉是因為血栓形成后,系膜上、下靜脈血液回流受阻,胃腸道淤血所致。如不能及時得到正確診斷和治療,病情繼續進展可出現腸壞死,繼而發生腹膜炎,腹穿可見血性腹水。此時病情較為兇險,未經及時治療的患者死亡率高達50%[3]。

3.3 D-二聚體檢測的臨床意義

D-二聚體(D-dimer,D-D）是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體,是纖溶酶作用于交聯蛋白的特異性分子標志物[4]。D-二聚體作為血液凝結狀態和纖溶亢進指標的特點是具有非常強的特異性,其水平的增高反映繼發性纖溶活性增強。在凝血過程中,纖維蛋白原在凝血酶的水解下釋放出纖維蛋白肽A和B,留下可溶性的纖維蛋白單體,又在活化因子D的作用下轉化為不溶性的纖維蛋白。纖維蛋白單體結成網狀的多聚體,中間由新的聯結鍵結合。凝固后的血栓在纖溶酶作用下,降解成大小不等的多肽片段,其中最小的、最簡單的降解產物既是D-二聚體[5]。血漿中其含量增高反映纖溶酶活性增強和凝血酶生成增多。D-二聚體升高特異性地表示體內有血栓形成和纖溶亢進[6]因此它是反映患者體內有無血栓形成或溶栓治療有效的特異性標志物。本試驗所選取病例術前D-二聚體及血小板等方面根據統計學分析均無明顯差異,而術后血栓組與非血栓組比較,血栓組D-二聚體均明顯升高,而非血栓組D-二聚體沒有明顯升高,意味著D-二聚體升高能有效反應血栓形成。說明D-二聚體升高與血栓形成有關。同時血栓組D-二聚體在術后第三天就明顯升高,而血小板在第三天升高不明顯。術后一周兩周及三周時再次檢測D-二聚體及血小板升高情況時發現沒有顯著性差異,考慮D-二聚體較血小板更快反映出血栓發生。這就為我們在臨床工作中能及時發現及預防血栓形成提供更快捷、更準確的一個指標。

血小板聚集是檢測血小板活性的指標。我們檢測時取患者的靜脈血,它反映了患者當時靜脈血中血小板的聚集狀態。而血栓的發生并不是全身性的,它的發生是由4個條件決定的,即血管內皮的損傷、凝血功能障礙、抗凝機制障礙及血小板異常,其中血小板聚集只是一個指標。一個完整的血管,沒有內皮的損傷,很難形成血栓。反之,如果血管內皮損傷,即便血小板聚集正常,也可在局部引起一系列變化而形成血栓。因此,血栓的發生是局部的,而血小板聚集性則是全身性的,所以由本文測得血小板變化各組之間無明顯差異。D-二聚體較血小板對診斷門靜脈系統血栓時效性強。肝硬化門靜脈高壓癥病人脾內滯留血小板增加,血小板破壞增加,血小板生成受阻。我們在臨床上也發現有部分術后血小板明顯升高的患者沒有出現門靜脈系統血栓,而術后血小板為正常或降低的部分患者卻發生了門靜脈系統血栓。我們的研究發現,血栓組和非血栓組病人的血小板在術后相同時間無顯著性差異。同時從研究中看出血栓組病人在同一時間段內,血栓生成時,D-二聚體高于正常值的病例比血小板多,說明血小板變化沒有D-二聚體敏感。因此D-二聚體較血小板更能有效及時反映門靜脈系統血栓。

[1]劉愛紅,曾憲良,劉曉明,等.門靜脈高壓癥斷流術后并發門靜脈系統血栓的治療體會[J].臨床外科雜志,2004,12(7）:403.

[2]卡米拉,木克代斯.D-二聚體的檢測的臨床意義[J].血栓與止血學,2009,15(6）:260.

[3]余深平,楊建勇.門靜脈血栓的影響診斷與介入治療[J].介入放射學雜志,2002,4,(11）:2.

[4]宋予萍,王文君,徐澤昌,等.D-聚體和高敏C-應蛋白及腦鈉肽濃度對急性冠脈綜合征預后的預測價值[J].中國全科醫學,2007,10(10）:801.

[5]傅金階.高血壓性腦出血患者血漿D-二聚體測定的臨床價值[J].廣西醫學,2003,25(3）:393-395.

[6]王敏蓮,毛小平,吳小翠.急性腦梗死患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原含量的測定及其臨床意義[J].卒中與神經疾病,2009,16(4）:251.