172例二尖瓣置換術臨床研究

孫雪峰,呂 民,張秀和,張伯民,姜亦忠

(吉林大學中日聯誼醫院心血管外科,吉林長春 130033）

我科從2005年6月至2010年6月共施行二尖瓣機械瓣置換術172例,其中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構的二尖瓣置換術102例,未保留二尖瓣瓣膜及瓣下結構的二尖瓣置換術70例。現對其臨床資料進行對比分析,以提高手術療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共172例,其中男65例,女107例,年齡17-65歲。根據術中是否保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構分為A、B兩組,A組:術中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構,共102例,其中男35例,女 67例,年齡23-65歲;診斷為風濕性二尖瓣病變100例,其中單純二尖瓣狹窄19例,二尖瓣狹窄合并關閉不全81例,合并主動脈瓣病變28例,合并三尖瓣關閉不全68例,合并心房纖顫69例,合并左心房血栓48例;診斷為先天性病變2例;心功能Ⅱ級43例,Ⅲ級40例,Ⅳ級19例,心胸比例0.48-0.82。B組:術中未保留二尖瓣瓣膜及瓣下結構,共 70例,其中男 25例,女 45例,年齡17-61歲;診斷為風濕性二尖瓣病變68例,其中單純二尖瓣狹窄12例,二尖瓣狹窄合并關閉不全56例,合并主動脈瓣病變21例,合并三尖瓣關閉不全51例,合并心房纖顫48例,合并左心房血栓32例;診斷為先天性病變2例;心功能Ⅱ級30例,Ⅲ級29例,Ⅳ級11例,心胸比例0.46-0.81。

1.2 手術方法所有手術均在低溫體外循環下進行,含血停跳液行心肌保護,通過房間隔、房間溝或左房頂顯露二尖瓣,切除病變的二尖瓣瓣膜及腱索,以6×14無損傷線間斷縫合。11例保留全部瓣下結構;91例保留后瓣及瓣下結構。合并主動脈瓣病變者行主動脈瓣置換,因瓣環擴大有中重度三尖瓣關閉不全者行Devaga法或Kay法或人工瓣環成形,左心房血栓行清除術,心房纖顫行雙極射頻消融術18例。

2 結果

A組主動脈阻斷時間24-68 min,平均43.1 min,轉流時間 45-135 min,平均79.4 min,死亡 3例,死亡率為2.9%,死亡原因為低心排出量綜合征和心跳驟停。B組主動脈阻斷時間26-71 min,平均 44.2 min,轉流時間45-181 min,平均83.3min,死亡6例,死亡率為8.6%,死亡原因為低心排出量綜合征和心跳驟停。B組死亡率較A組死亡率明顯升高。兩組術前與術后3月左心室功能及大小變化的比較結果見表1,術后 3個月左心室舒張期末徑(LVEDD）、左心室射血分數(LVEF）、左室短軸縮短率(LVFS）改善A組明顯優于B組。

表1 兩組術前與術后3月左心室功能及大小變化的比較

3 討論

二尖瓣置換術中全部或部分保留二尖瓣瓣膜及瓣下結構,是指部分或全部保留乳頭肌、腱索與瓣葉組織,這樣能夠限制左心室在舒張期過度膨脹,又有助于左心室在收縮期沿縱軸縮短;乳頭肌收縮可以牽拉二尖瓣向左心室側移動,使左心室長軸縮短和短軸擴張,Gams等的研究表明,切斷腱索使得左心室縱徑明顯增加,左心室收縮功能明顯下降[1]。

保留二尖瓣后瓣及腱索的技術首先是由Lillehei等提出來的[2],Miller等也進行過保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置換術的研究[3]。保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置換術:距前瓣環3-5mm處完整切除前瓣瓣葉及腱索,保留后瓣瓣葉及腱索,瓣葉上明顯增厚、鈣化的部分,應予以切除,保留部分瓣葉,采用間斷褥式帶墊縫合方法,自左心房側進針,左心室側出針,后葉被折疊壓在二尖瓣后瓣瓣環與人工瓣縫合環之間。保留二尖瓣后瓣及腱索的手術方法易于操作,目前應用較多。

本研究A組中保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結構二尖瓣置換術的患者均為以二尖瓣關閉不全為主或單純二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全為主或單純二尖瓣關閉不全的患者左心室容量負荷增大,左心室代償性擴張,腱索拉長,乳頭肌變細,瓣環擴大,更適宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結構的二尖瓣置換術[4、5]。單純二尖瓣狹窄的患者,左心室常較小,二尖瓣瓣環也較小,此類患者不宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結構二尖瓣置換術。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構二尖瓣置換術的患者術后早期心功能的恢復以及遠期生存質量的改善均較未保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構二尖瓣置換術的患者明顯,原因是保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構保護了心臟收縮與舒張功能。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結構二尖瓣置換術優點突出,應合理地應用于二尖瓣置換術中。單純保留后瓣及腱索技術簡單,并且并發癥少,有助于術后心功能的改善,應盡量推廣應用。

[1]Gams E,Schad H,Heimisch W et al.Importance of the left ventricular subvalvular apparatus for cardiac performance[J].J Heart Valve Dis,1993,2(6）:642.

[2]Lillehei CW,Levy MJ,Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:530.

[3]Miller DW,Johnson DD,Ivey TD.Does preservation of the posterior chordal tendineae enhance survival during mitral valve replacement?[J].Ann Thorac Surg,1979,28:22.

[4]Lee EM,Shapiro L M,W ells F C.Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral surgery[J].Circulation,1996,94:2117.[5]Wisenbaugh T,Skudicky D,Sareli P1 Prediction of outcome aftervalve replacement forrheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation[J].Circulation,1994,89:191.