影響乳腺癌術中冰凍診斷準確性的病理與臨床因素分析

汪 鋒,宋曉燕,賀慧杰,武 慧,張 帆,郭彥,圖門烏力吉

(1.內蒙古自治區人民醫院病理科,內蒙古呼和浩特 010020;2.內蒙古醫學院附屬醫院蒙醫科）

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤,2000-2005年,5年中女性乳腺癌患者增加了38.5%,每年因乳腺癌死亡的婦女達1.3萬人,乳腺癌發病率已躍居我國婦女癌癥發病首位[1]。術中冰凍切片技術是惟一能夠在手術中診斷乳腺癌病理類型、病理組織學分級及腫瘤組織學大小的病理檢查手段,其結果幫助術者術中判斷是否有必要實施詳細的手術病理分期及能否實施保乳手術。然而迅速冰凍病理檢查中,由于技術條件的限制,不可避免的影響了診斷的準確性,有可能使部分患者過度治療或者治療不足。本研究回顧性比較了乳腺癌患者術中冰凍和術后乳腺病理在診斷細胞級別及癌腫組織學大小的準確性,并對其影響臨床病理因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究回顧性分析了2006年1月至2010年12月內蒙古自治區醫院病理科診斷的乳腺癌患者95例,同時含有詳細的術中病理和術后乳腺病理信息。患者年齡32-74歲,平均年齡51.22歲,其中絕經后患者53例。合并高血壓15例,合并糖尿病9例,合并乳腺癌家族史者7例,合并其他腫瘤家族史者4例。未孕者3例。所有患者的診斷是根據最終石蠟包埋切片病理結果而定,部分結合免疫組化結果。

1.2 研究方法所有95例患者均由術后乳腺病理確診。所有患者術前沒有接受放療或化療。保乳手術或乳腺改良根治術是所選術式,全部患者均行術中冰凍病理檢查,腫瘤病理類型,組織學分級與大小,對術中術式及切除范圍有一定的參考價值。乳腺標本以4-5mm間距依次切開切面先交由病理醫生進行肉眼大體觀察。刻度尺記下肉眼尺寸,鏡下檢查項目為病理組織學類型、組織分級以及腫瘤組織學大小。乳腺癌組織學分類以WHO2003年新版乳腺腫瘤組織學分類[2]為標準,此次分類明確提出了組織學分級在判斷乳腺癌預后中的重要性。保乳手術治療患者的選擇[3]:腫瘤大小:一般考慮腫瘤直徑3 cm以內。若腫瘤直徑大于3 cm,新輔助化療后腫瘤縮小,仍可實施保乳手術[4]。癌腫大小測定以澳大利亞國家乳腺癌中心網站模式圖為參考分析,見圖1,進行肉眼與鏡下對照,取最大徑。

本研究比較分析冰凍和術后乳腺病理在腫瘤組織學級別和組織學大小的符合率,同時針對影響冰凍診斷準確性的臨床病理因素和腫瘤標志表達進行分析。

圖1 示意如何定義浸潤性癌的邊緣。虛線環繞著浸潤性癌主體,小圓圈內為廣泛導管內癌(EIC）

1.3 統計學方法對于術中冰凍和乳腺手術病理的有序分類變量使用秩和檢驗,對無序變量使用似然比卡方檢驗。分析連續性變量使用t檢驗。所用的統計學處理過程均由SPSS統計軟件包完成。

2 結果

2.1 術中冰凍切片與術后乳腺病理在腫瘤組織級別診斷的符合率

隨著組織級別增加,冰凍與乳腺手術后分級符合率增加。Ⅰ級符合率68.2%,Ⅱ級符合率 75%,Ⅲ級符合率85.7%。兩者的整體符合率75.8%(72/95）。與術后石蠟病理結果相比較,16例冰凍病理級別是上升的,占16.8%,僅有7.4%(7/95）分級是下降的。研究結果提示,術中冰凍提示的乳腺癌組織級別較術后乳腺切除病理結果相對較低。見表1。

2.2 術中冰凍切片及術后病理診斷的組織學大小比較

共有95例進行了冰凍切片與術后乳腺病理關于腫瘤組織學大小的檢測。74例組織學大小≤3 cm,62例患者的組織學大小是一致的。同時,在組織學大小＞3 cm的病例中,21例中有20例兩者診斷是相符的。整體符合率為86.3%。其中在大于3 cm的患者中,診斷符合率為95.2%,兩者相比差異有統計學意義(P＜0.05）。見表2。

表1 術中冰凍切片及術后石蠟病理診斷的病理分級結果比較〔例(%）〕

2.3 影響冰凍診斷正確性的臨床因素分析

根據冰凍切片及術后石蠟病理中腫瘤組織分級或組織學大小的結果將病例分為相符組和不相符組。冰凍與術后石蠟病理相比較,絕經后乳腺癌患者和X線鉬靶多發鈣化點減少,其冰凍判斷組織學級別準確性提高,差異均有統計學意義(P＜0.05）。見表3。

表2 術中冰凍切片與術后石蠟癌腫組織學大小比較〔例(%）〕

表3 影響術中冰凍診斷準確性的臨床因素(例）

3 討論

本研究發現,術中冰凍和術后病理在乳腺癌組織學分級診斷方面存在差異,腫瘤級別越高,分級診斷符合率越高。本研究發現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組織分級符合率依次遞增的。組織學大小整體符合率86.3%,但是在大于3 cm的患者中,診斷符合率為95.2%。這表明腫瘤越大,符合率越高。

一般情況下,冰凍切片與術后乳腺病理組織學分級的差異可能與下列因素有關:標本量的多少,取材者的經驗,冰凍切片的質量,及病理醫生的個人判斷。目前可靠的診斷要依靠術后病理組織學檢查[5],如果不將冰凍切片結果同石蠟病理進行比較,將難以判斷這些診斷是否可靠。雖然現在細針穿刺細胞學檢查可以進行穿刺后檢查,但是由于這項技術檢驗水準與操作者經驗以及本身乳腺取材所獲得的細胞量少等因素,導致病理檢查中假陽性、假陰性率較高,文獻顯示報道的誤檢率相對較高[6]。盡管冰凍切片較細針穿刺、細胞學檢查獲得的組織更多,但與石蠟病理相比,準確率仍較低。因為在較低溫度的環境中,腫瘤細胞可能因為細胞內形成細小冰晶而被拉長或破壞,從而導致病理醫生診斷切片中腫瘤分級發生困難。關于冰凍切片中診斷腫瘤組織學大小發生的偏差,受廣泛導管內癌(EIC）是否有微小浸潤影響較大,用術后免疫組化(SMA、Laminin、p63、CK34Β E12等）確定。EIC 的涵義是指環繞在浸潤性癌病灶周圍的導管內癌成分呈現優勢傾向的病理概念,而不是僅僅基于局部解剖[7].其二可能是由于乳腺切片的數量及切片是否完整、厚薄、是否有刀痕所造成的。本研究的切片數量為2-4片。因為過多的取組織將大大影響術后石蠟的診斷,冰凍過的組織將發生明顯的變形。另外一個診斷失誤的原因可能是開始不全面或者不準確大體觀察。

那么,影響對腫瘤病理分級、組織學大小的臨床因素有哪些呢?我們比較了相符組與不相符組的一些臨床資料。在冰凍與石蠟病理的比較中,相符組中絕經后病例更多,且X線提示多發性鈣化點減少一致性更大,差異均有統計學意義。在冰凍與石蠟病理組織學大小的比較中,沒有發現影響一致性的重要預測因素。

本研究可以為手術及病理醫生提供一些有用的信息,資料顯示保乳手術與改良根治手術相比,其長期無病生存率、無遠處轉移生存率和總生存率均無明顯差異,如術后加行胸壁輔助放療的話,可使局部復發率明顯下降,因此保乳手術是乳腺癌女病人的合適治療方式[8]。在決定年輕女性乳腺癌手術方式時應該綜合腫瘤的分期,級別和其他一些相關的預后指標和患者的意愿[9],近年來很多研究的焦點多集中于確立乳腺癌的預后指數[10],而且有多種預后因子被研究。NPI(諾丁漢預后指數）是最為廣泛應用的預后指數,是1982年諾丁漢市醫院研究小組從9個因素的多因素分析中總結出來的。此后對于NPI值與乳腺癌預后的相關性研究多源自白種人,我國此方面的報道尚少。北京大學第一醫院病理科尹洪芳等人一項研究483例國人女性進行NPI值評估。NPI值低、中、高 3組 10年總生存率分別為97.24%、89.39%、60.0%,統計學上有顯著差異[11]。NPI值越高預后越差,與國際其它國家報道相符[12]。本研究所選的兩項主要指標腫物組織學大小及組織學分級,是NPI值(NPI值=0.2x腫瘤大小(cm）+組織學分級(1-3級）+淋巴結分期(1-3期）[12]）計算的重要參數。希望本研究能為保乳手術的實施提供一些術中冰凍病理診斷的有價值的參考。

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