椎管內結核的MRI診斷

韓東梅,許國宇,敖國昆,喬遠罡

(中國人民解放軍第309醫院 放射科,北京 100091）

椎管內結核包括脊髓結核和脊膜結核,近年來椎管內結核發病率有增加的趨勢。早期診斷對椎管內結核治療方法選擇及預后有明顯影響,但椎管內結核臨床癥狀及影像表現缺乏特異性,容易誤診。筆者搜集26例椎管內結核病例,分析其MRI表現,旨在提高對本病診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2007年6月-2010年4月間26例椎管內結核患者MRI資料,3例行手術治療,病理診斷為結核樣干酪組織,23例根據患者臨床影像表現,腦脊液檢查,抗結核治療及臨床隨訪證實。其中男16例,女 10例,年齡5-56歲,平均年齡34歲。上述患者出現脊髓受累的定位癥狀或體征0.5 6個月。22例患者有明確肺結核或肺外結核病史,其中合并繼發性肺結核5例、急性血行播散性肺結核4例、腦膜結核并結核瘤7例、腎結核2例、脊柱結核5例。

1.2 檢查方法MRI檢查采用Philps Intera 1.5T超導型磁共振掃描儀,平板線圈。所有病例均行平掃及增強掃描。平掃常規行T1WI、T2WI矢狀位及T2WI軸位掃描。采用SE T1W1(TR/TE:400 ms/10 ms）、TSE T2WI(TR/TE:3 500ms/120 ms）。Matrix 256×256,FOV 360×360,NSA 2次。掃描層厚4 mm,層間隔0 mm。增強掃描經靜脈快速注射釓噴酸葡萄胺(Gd-DTPA）,對比劑總量為 0.1ml/kg體重,行T1WI抑制軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析在平掃及增強掃描MRI圖像上觀察結核部位、范圍、形態、大小、信號、周圍水腫、強化方式,以及有無脊髓空洞癥和神經根增厚。根據椎管內結核累及部位不同,分為單純脊髓結核、單純脊膜結核和脊髓脊膜并發結核三種,脊髓結核又分為結核性脊髓炎、粟粒性結核及結核性肉芽腫(結核瘤）。

2 結果

2.1 單純脊髓結核的MRI表現

脊髓結核6例。位于頸髓1例、胸髓3例、腰髓2例。結核性脊髓炎2例,MRI表現為脊髓內片狀異常信號(圖4a、b）,T1WI等或稍低信號(圖4b）,T2WI高信號(圖4a）,增強掃描無強化(圖 4c、d）,相應節段脊髓腫脹、增粗,蛛網膜下腔變窄(圖4a、b、c）。1例脊髓粟粒性結核,增強掃描可見多發斑點狀強化。3例脊髓內結核性肉芽腫,脊髓局限性腫脹(圖1a、b）,T1WI呈等或稍低信號(圖1b）,T2WI周圍高信號、中央低信號(圖1a）,增強掃描后,結核性肉芽腫呈環狀或結節狀強化(圖1c）。

2.2 單純脊膜結核的MRI表現

脊膜結核12例,位于頸段脊膜2例、胸段脊膜5例、腰段脊膜3例,累及脊膜全長2例。MRI平掃表現為脊膜均勻或不均勻增厚(圖3a、b）,T1WI為等信號(圖3b）,T2WI呈等或稍高信號(圖3a）,增強掃描,在矢狀位圖像上增厚的脊膜表現為線狀、長條狀或結節狀強化(圖3c、圖5c）,橫軸位像表現為環狀強化(圖3d）。受累部位蛛網膜下腔變窄或閉塞,腦脊液呈分房狀改變,脊髓受壓變窄(圖3a、b、c、d）。

2.3 脊髓脊膜并發結核的MRI表現

脊髓脊膜結核8例,MRI具有以上脊髓結核和脊膜結核的混合表現。

2.4 其他征象

脊髓空洞6例,脊髓中央可見長條狀長T1、長T2信號,累及范圍較長,增強掃描無強化。神經根增厚12例,連續多個神經根受累或跳躍分布,T1WI稍低信號,T2WI高信號,軸位像上表現為脊髓兩側結節狀軟組織影,并向椎間孔內延伸,在經椎間孔的矢狀位圖像上顯示椎間孔內神經根明顯增粗,脂肪組織信號減少或消失,增強掃描增厚的神經根可見輕度或中度強化。

圖1 胸段脊髓內結核性肉芽腫(可見多個環形異常信號,T1WI為等或稍低信號,T2WI為環狀高信號,局部局隨水腫,增粗,T2WI為片狀高信號,增強掃描為環狀強化）,此患者同時發現結核性腦膜炎并腦內粟粒結節及粟粒型肺結核

圖2 脊髓結核瘤(T11-12水平脊髓圓錐增粗、膨大,脊髓內見類圓形腫物,強化掃描示:病灶明顯均勻環形強化,邊界尚光整）

圖3 脊膜結核(椎管內脊膜可見多處結節、不規則形增厚,呈等T1等T2信號,以胸段為明顯,胸段脊髓信號不均、見片狀長T2信號影,增強掃描病灶明顯斑條、結節狀強化,并可見蛛網膜下腔模糊、狹窄或閉塞,脊髓受壓）

圖4 結核性脊髓炎(頸胸段脊髓增粗,髓內可見長T1、長 T2信號,蛛網膜下腔結構紊亂,信號混亂,增強掃描見頸、胸、腰部脊膜強化,結核性脊膜炎,脊髓積水腫脹）

圖5 結核性脊膜炎,(脊膜可見不規則強化及環形強化）

3 討論

椎管內結核是一種少見病,常繼發于身體其他部位的結核病變。椎管內結核多由于肺結核或肺外結核經血行播散而來,或由于腦結核經腦脊液播散所致,或脊柱骨結核累及脊膜、脊髓血管[1]。椎管內結核形成結核性肉芽腫、蛛網膜炎等,壓迫供應脊髓的血管產生脊髓缺血,或由肉芽腫壓迫脊髓而產生癥狀。本研究中,大部分椎管內結核患者有肺結核或肺外結核病史,包括繼發性肺結核、急性血行播散性肺結核、腦膜結核、腎結核、脊柱結核等,所以懷疑椎管內結核時,應積極尋找椎管外結核證據。本組病例發病年齡較輕,有結核中毒癥狀,與既往研究相符[2,3]。

椎管內結核經常累及脊膜、脊髓和神經根。脊髓結核及脊膜結核可單獨發生,亦可脊髓、脊膜并發結核。根據本研究26例椎管內結核MRI影像表現,椎管內結核可表現為結核性脊髓炎、粟粒結節、肉芽腫(結核瘤）、脊膜炎。結核性脊髓炎表現為脊髓增粗,其內可見局限性或彌漫性片狀異常信號,T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈高信號,MRI增強掃描無強化[4]。粟粒樣結節MRI表現為脊髓內多發斑點狀、結節狀病灶,彌漫性分布。脊髓結核肉芽腫或結核瘤MRI增強檢查表現為局限性環狀或結節狀強化,周圍有局限性水腫。T2WI由于結核性干酪樣壞死的數量不同,不同時期T2WI信號有所變化,成熟結核瘤T2WI上表現為典型的”靶征”,即病變由中心到外周依次為低信號靶心-高信號環-低信號環。干酪樣物質構成靶心,周邊的炎性肉芽組織構成高信號環,最外層的低信號環由纖維母細胞產生的膠原纖維構成。”靶征”對脊髓內結核瘤的診斷很有幫助,是一個較有價值的征象。脊髓內結核瘤相對于腫瘤而言邊界較清楚,T2WI信號較低,尤其是出現典型的”靶征”時較容易鑒別。結核性脊膜炎表現為脊膜明顯增厚,沿椎管縱向走向可見條狀、斑片狀軟組織影,部分病例由于增厚的脊膜厚度不均勻,MRI增強圖像上表現為結節狀或不規則狀脊膜增厚。增厚的脊膜在矢狀位上多呈”管狀”強化,而在橫切位上多呈”環狀”強化[5]。蛛網膜下腔模糊、狹窄或閉塞,腦脊液分房樣改變,脊髓受壓。Gupta等認為腦脊液小房、蛛網膜下腔消失伴脊髓輪廓不清和神經根增厚均為結核脊膜受累的MRI征象[6]。椎管內結核可并發脊髓空洞,是由于病變侵犯脊髓中央管,引起腦脊液循環受阻所致。椎管內結核可使神經根增粗,呈稍長T1、長T2信號,鞘囊不規則,增強掃描神經根不同程度強化。

與X線片、CT及椎管造影相比,MRI是椎管內結核檢查的最佳影像手段。X線不能顯示椎管內軟組織的細微變化,CT也不能顯示早期脊膜、脊髓炎性改變。MRI對組織水和蛋白質含量變化敏感,軟組織分辨率高,可多平面、多參數、多技術成像,能早期準確顯示病灶位置、大小和數量,了解病灶周圍脊髓有無水腫和變性、壞死等。MRI平掃和增強掃描可顯示局限性或彌漫性環狀、結節狀、條狀強化,脊膜明顯增厚并脊髓水腫、脊髓空洞,并確定病灶所在脊髓的確切水平、位置、大小和數量。脊髓、脊膜和神經根病變在MRI矢狀位和橫軸位可清楚顯示,尤其是增強掃描和抑脂技術顯示效果更佳,可以區分椎管內硬膜外和椎間孔內的脂肪與增強的硬膜和硬膜下結核性肉芽組織,提高對小病變的檢出率。

鑒別診斷:椎管內結核應和化膿性脊髓脊膜炎、急性播撒性脊髓炎、多發性硬化、髓內腫瘤及脊膜轉移瘤相鑒別。①化膿性脊髓脊膜炎:二者MRI表現相似,但椎管內結核常有活動性肺結核或肺外結核,發病相對較慢;而化膿炎癥發病較快,脊髓病變局部經過了炎癥、滲出、化膿、機化、粘連的病理過程。腦脊液和血液分析以及對抗生素治療的反應有助于二者的鑒別。②急性播散性脊髓炎:常發生于某些感染以后,亦可發生于疫苗接種后,發病急,癥狀重。脊髓病灶T1WI信號改變不明顯,T2WI呈高信號,局部脊髓稍增粗或不增粗,增強掃描時病灶常出現強化。③多發性硬化:多見于20～40歲女性,急性或亞急性起病,患者病情加重與緩解交替發作,激素治療有效。脊髓病灶多發,可伴發腦內病灶。新鮮病灶MRI增強后掃描可呈斑片狀明顯強化,病變區脊髓一般無增粗腫大;慢性期脊髓萎縮變細,蛛網膜下腔增寬。④髓內腫瘤:可表現為環狀或結節狀強化,但發病年齡偏大,病史較長,無結核中毒癥狀。MRI上脊髓多呈局限性增粗,占位效應明顯,病變內可出現壞死,強化明顯,病灶周圍除水腫外常伴有脊髓空洞,一般脊膜不受累。診斷性治療觀察療效也可判斷病變性質。⑤脊膜轉移瘤:可引起脊髓表面或脊膜下結節,但基本都有原發病史。綜上所述,對于青年患者,身體其他部位有活動性結核病灶或過去有結核病史,出現脊髓病變等癥狀,MRI顯示符合脊髓和/或脊膜結核的表現,應考慮椎管內結核的可能。但椎管內結核的MRI表現多樣,需要與許多椎管內疾病鑒別,在診斷時需結合病史、癥狀、體征及實驗室檢查綜合分析。

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