通過(guò)談判做好醫(yī)療服務(wù)買賣

文/胡 牧

胡牧 北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，是一門市場(chǎng)學(xué)問(wèn)。從理論到實(shí)踐，都需要進(jìn)行持續(xù)的探索。

一、拒付與反拒付的較量

在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，買方與賣方圍繞醫(yī)療費(fèi)用拒付與反拒付一直在較勁。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，常常不論拒付是否合理合規(guī)，說(shuō)拒付就得拒付。例如，驗(yàn)光，一律歸為配眼鏡，拒付；歪鼻畸形，鼻中隔矯正，一律歸為美容，拒付；冠脈搭橋術(shù)，備體外循環(huán)，沒(méi)有用在病人身上，拒付，等等。

醫(yī)務(wù)人員也有對(duì)策：你說(shuō)甲不符合規(guī)定，我給你換個(gè)乙，你說(shuō)乙不對(duì)，我給你換個(gè)丙。反正醫(yī)療服務(wù)的多樣性、復(fù)雜性把誰(shuí)都能搞糊涂，看誰(shuí)笑到最后。那么，甲換乙、乙換丙，換來(lái)的是不是價(jià)格合理的服務(wù)項(xiàng)目呢？對(duì)于頭疼病人，先做CT，無(wú)器質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)，再做核磁；口服藥效果差，換靜脈給藥；國(guó)產(chǎn)藥效果不好，建議用進(jìn)口的；小夾板影響行動(dòng)，可以采用內(nèi)固定，就是價(jià)格貴一點(diǎn)，一根釘子5000元；韌帶撕裂，換個(gè)人工韌帶，大約15000元；股骨頭壞死，換個(gè)人工股骨頭，25000元；搭橋危險(xiǎn)性大，先上個(gè)支架，大概60000元。反正你不懂，我說(shuō)多少，就是多少。

這使得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得不進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，加大拒付力度。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)就采取各種保證醫(yī)療質(zhì)量的辦法來(lái)應(yīng)對(duì)。反正保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全說(shuō)到哪里都站得住，你們不是也強(qiáng)調(diào)質(zhì)量嗎，于是就出現(xiàn)了貓捉老鼠的游戲。

有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)看到這個(gè)游戲玩起來(lái)難度太大，又換了一手：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哥們們，咱們說(shuō)好，只要你們幫我省錢，不超支，剩多少，年底我獎(jiǎng)勵(lì)你們多少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哥們們還真有情有義：你對(duì)我好，我對(duì)你好，你能給我真金白銀，我就幫你省錢。明明是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，應(yīng)該按照規(guī)定價(jià)格購(gòu)買，到頭來(lái)卻要獎(jiǎng)勵(lì)賣方，不免讓人費(fèi)解和頭疼。

在這個(gè)游戲中，買方和賣方都違背了市場(chǎng)交易規(guī)則。買方應(yīng)該讓賣方有說(shuō)話的機(jī)會(huì)，聽(tīng)聽(tīng)賣方的解釋是否有理有據(jù)，如果真錯(cuò)了，更要讓其知道錯(cuò)在哪里，同時(shí)買方也能發(fā)現(xiàn)自己哪些拒付做得對(duì)、哪些確屬不合理拒付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核人員并非醫(yī)學(xué)全才，難免會(huì)出現(xiàn)審核上的失誤；賣方更不該變本加厲，與買方采取對(duì)立的態(tài)度。那樣的話，受害的還是老百姓。

二、歷史印痕的影響

買方和賣方進(jìn)行的較量，直觀地看是經(jīng)濟(jì)利益問(wèn)題。深層地看，卻有觀念上的不適應(yīng)。一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒(méi)有把自己看成是購(gòu)買者，而是在更多的時(shí)候自覺(jué)或不自覺(jué)地把自己當(dāng)成了領(lǐng)導(dǎo)者或管理者，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)留下的印痕；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣存在著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的印痕。從建國(guó)初期到改革開(kāi)放前，各種醫(yī)療價(jià)格連續(xù)下調(diào)，特別是掛號(hào)費(fèi)和床位費(fèi)下調(diào)最為明顯，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不怕價(jià)格下調(diào)，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人群提供的醫(yī)療服務(wù)由財(cái)政按總額預(yù)付制補(bǔ)償醫(yī)療提供方。

20世紀(jì)80年代初至90年代后期，先后經(jīng)歷了三次大的醫(yī)療價(jià)格調(diào)整。80年代初，政府財(cái)政無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，逐漸減少撥款，相對(duì)應(yīng)的是提供無(wú)息貸款，提高病床費(fèi)4倍，使之比當(dāng)時(shí)招待所的床位費(fèi)高4倍，使醫(yī)院的收入大幅度提高，大型設(shè)備開(kāi)始大量引進(jìn)。隨著市場(chǎng)化進(jìn)一步深入，設(shè)備、藥品和耗材價(jià)格都由市場(chǎng)決定，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍由政府定價(jià)，醫(yī)療價(jià)格則不能得到調(diào)整，醫(yī)院效益逐年下滑。1985年醫(yī)療價(jià)格按成本定價(jià)，主要補(bǔ)償購(gòu)置設(shè)備和材料成本，人工成本不作為主要補(bǔ)償對(duì)象、總體不能真實(shí)反映成本。醫(yī)院為了收支平衡，不得不以藥養(yǎng)醫(yī)，結(jié)果造成醫(yī)療總費(fèi)用年增長(zhǎng)率達(dá)到30%-40%，藥品的比重每年遞增2%，診療費(fèi)與藥費(fèi)比，1995年達(dá)到3：7，醫(yī)院通過(guò)藥品加成和回扣可得到總毛利的30%，相當(dāng)于醫(yī)療收入。1997年提出總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，設(shè)立診療費(fèi)，手術(shù)價(jià)格翻了一番。藥品費(fèi)用構(gòu)成比雖然有所下降，但一次性醫(yī)用材料又有明顯增長(zhǎng)，藥品和醫(yī)用材料兩者合計(jì)超過(guò)70%。

講這段經(jīng)歷是想說(shuō)明，我國(guó)的新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和20世紀(jì)最后20年三次大的醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的背景下建立的。醫(yī)療服務(wù)提供方提供的服務(wù)項(xiàng)目不合理，特別是藥品和醫(yī)用材料占比超過(guò)七成，延續(xù)了三次調(diào)整的政策，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)提供方尚不適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制的要求。而且，更說(shuō)明改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療價(jià)格的形成機(jī)制遠(yuǎn)不能適應(yīng)整個(gè)國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

三、價(jià)格與價(jià)值背離的負(fù)面作用

醫(yī)療質(zhì)量主要是由生物技術(shù)來(lái)支持的。而服務(wù)質(zhì)量則是由醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)作、語(yǔ)言、技能、經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)道德等和病人的感受所決定的，但均受投入及價(jià)格的影響。哪個(gè)項(xiàng)目投入多，激勵(lì)大，哪項(xiàng)技術(shù)提高就快，即哪個(gè)定價(jià)高哪個(gè)質(zhì)量就提升快。

目前，病人反映醫(yī)生在看病中只知道開(kāi)處方、檢查單、化驗(yàn)單，不愿與病人交談和解釋。其內(nèi)在原因是藥品、檢查、檢驗(yàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到的報(bào)酬比醫(yī)生診療收益高，開(kāi)單比談話省事，故醫(yī)生成了開(kāi)單員，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，支出增加。護(hù)士主要從事掃床、口腔護(hù)理、翻身、打針、發(fā)藥等初級(jí)護(hù)理，與病人及家屬交談等高水平的心理護(hù)理就難以實(shí)施。檢驗(yàn)、檢查沒(méi)有設(shè)定診斷費(fèi)，故病人做檢查時(shí)照片子快，出報(bào)告有時(shí)推來(lái)推去。

再有，一項(xiàng)治療分別收取材料費(fèi)、藥品費(fèi)和操作費(fèi)，一個(gè)手術(shù)拆成幾個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。本來(lái)護(hù)理收費(fèi)是按整體護(hù)理籠統(tǒng)收費(fèi)，為了提高收費(fèi)水平，拆分成口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。這些現(xiàn)象的深層原因是與醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制不合理直接相關(guān)。從醫(yī)學(xué)模式來(lái)講，應(yīng)強(qiáng)調(diào)生物、心理和社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，承認(rèn)診斷中人工勞動(dòng)的主體作用，這是醫(yī)學(xué)模式的核心和醫(yī)療服務(wù)行為的本來(lái)面貌。但是，在社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間的價(jià)格即職工平均收入每年都以10%-12%增長(zhǎng)的情況下，而醫(yī)療服務(wù)的核心項(xiàng)目?jī)r(jià)格十年甚至二十年都不變，醫(yī)務(wù)人員必會(huì)采取各種方式保證自己的利益不被削弱。

四、醫(yī)療服務(wù)要通過(guò)談判買與賣

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)配置資源。政府宏觀經(jīng)濟(jì)政策應(yīng)該是只管結(jié)構(gòu)不管價(jià)格的，只管確定按在職職工工資的多少比例籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金。至于支出，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)談判達(dá)成合約來(lái)實(shí)現(xiàn)。簽訂合約的前提條件是要清楚地界定雙方的權(quán)利和義務(wù)，買方出多少錢得到什么東西，賣方提供多少東西得到什么報(bào)酬。如果無(wú)法達(dá)成共識(shí)，那就不能交易；如果約定不清楚，即便勉強(qiáng)交易，也會(huì)糾紛不斷。

我國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是當(dāng)?shù)爻鞘芯用襻t(yī)療服務(wù)的最大購(gòu)買者，應(yīng)該通過(guò)團(tuán)購(gòu)的談判，在促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提供適度的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮積極作用。所謂適度，不是價(jià)格越高越好，也不是提供的數(shù)量越多越好，管理的核心是預(yù)算問(wèn)題。控制總資源支出的方法是由后付制變?yōu)轭A(yù)算制，從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)到按病例組合付費(fèi)。這也是談判應(yīng)有的內(nèi)容。具體方法有總額預(yù)付，按病種定額支付、按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付等。但同時(shí)又要監(jiān)督服務(wù)的結(jié)果，即質(zhì)量是否提高，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)是否降低。總的來(lái)說(shuō)是降低市場(chǎng)價(jià)格，更強(qiáng)調(diào)資源分配。

各種付費(fèi)方式的出發(fā)點(diǎn)是如何下放權(quán)力，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性，激活其內(nèi)生動(dòng)力，讓行業(yè)執(zhí)業(yè)者自律，特別是醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律。在預(yù)算制定中，通常用醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年工作量和本年預(yù)算來(lái)確定本年計(jì)劃數(shù)量和每一單位的預(yù)付額；確定醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、管理、藥劑各執(zhí)業(yè)人員的資源結(jié)構(gòu)，并將調(diào)整各執(zhí)業(yè)人員收入水平作為重點(diǎn)優(yōu)先考慮。德國(guó)為防止行業(yè)間競(jìng)爭(zhēng)，提出執(zhí)業(yè)資源配置控制目標(biāo)，各執(zhí)業(yè)資源占有率（權(quán)重）為20%；美國(guó)采用醫(yī)療服務(wù)時(shí)間作為測(cè)算相對(duì)成本的單位，建立資源價(jià)值量表（RBRVS）；日本按歷史資料對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分割，建立點(diǎn)數(shù)表，來(lái)衡量各執(zhí)業(yè)人員的勞動(dòng)價(jià)值和結(jié)構(gòu)的合理性。由于按項(xiàng)目付費(fèi)難以控制費(fèi)用增長(zhǎng)，發(fā)達(dá)國(guó)家多采用“產(chǎn)出管理”，用診斷相關(guān)組預(yù)定額付費(fèi)（DRG）來(lái)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、西班牙、法國(guó)、日本等30多個(gè)國(guó)家使用診斷相關(guān)組預(yù)定額管理住院付費(fèi)，并把臨床路徑使用率作為流程質(zhì)量管理考核指標(biāo)，將剖腹產(chǎn)率、子宮肌瘤子宮全切率、穩(wěn)定性心絞痛行支架置入率、股骨頭置換死亡率等近200個(gè)指標(biāo)作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

醫(yī)療服務(wù)提供方要按照談判達(dá)成的協(xié)議提供服務(wù)，講誠(chéng)信履約。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員要發(fā)揮創(chuàng)造力，配置好資源，向患者提供性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。保方可以通過(guò)預(yù)算管理將資源分配好，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，雙方共同努力把中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)建設(shè)好。博弈也好，共贏也好，都應(yīng)該圍繞這個(gè)目標(biāo)進(jìn)行。