蛛網膜下腔出血Hunt－Hess分級和急性期并發癥與預后關系分析

肖利杰 蔣 敏

徐州醫學院第二附屬醫院神經科 徐州 221006

蛛網膜下腔出血是最常見的腦血管疾病之一，其出血起病急，并發癥多，雖診斷設備和治療手段不斷進步，但仍具有極高的病死率，SAH最終的預后，在很大程度上取決于發生并發癥的幾率及其治療方法是否恰當。早期診斷、準確評估和及時合理治療并發癥對于改善蛛網膜下腔出血不良轉歸有重要價值。本文篩選321例因蛛網膜下腔出血而住院治療的病例資料，旨在分析蛛網膜下腔出血Hunt－Hess分級和急性期并發癥與其預后的臨床關系，以探討蛛網膜下腔出血預后評估因素，以有效指導治療，進而提高臨床救治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999－01～2010－08在徐州醫學院附屬醫院及徐州醫學院第二附屬醫院住院治療的蛛網膜下腔出血的病人，所有病例均符合全國第4屆腦血管病會議制定的《腦血管疾病分類》（1995）中蛛網膜下腔出血診斷標準［1］，并經CT掃描或腦脊液檢查證實。除去有明確外傷史者，共計321例，男158例（49.2%），女163例（50.8%），男∶女＝1∶1.03，年齡10～89歲，平均（53.36±14.36）歲。

1.2 研究方法 回顧性收集321例蛛網膜下腔出血患者的病歷資料，包括并發癥（再出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、癲癇發作）等，并根據患者入院時病情給予Hunt－Hess分級，出院或者死亡時給予Glasgow評分（glasgow outcome scale，GOS），以后者作為臨床預后評價指標。其中將Glasgow評分4～5分的病例劃分為A組（臨床預后滿意組）；1～3分的病例劃分為B組（臨床預后不滿意組）［2］。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件對所有數據進行統計學分析。首先對患者入院時病情嚴重程度Hunt－Hess分級和并發癥中的癥狀性腦血管痙攣、再出血、腦積水、癲癇發作與預后關系采用卡方檢驗做單因素分析篩選出對患者預后影響具有統計學意義的因素，并用相關分析判斷其相關性，再使用多因素Logistic回歸分析對有統計學意義的因素進行回歸分析。檢驗水準取ɑ＝0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

在所有321例蛛網膜下腔出血患者中臨床預后A組患者228例（71.0%），其中5分212例（66.0%），4分16例（5.0%）；B組患者93例（29.0%），其中3分23例（7.2%），2分58例（18.1%），1分12例（3.7%）。各因素與 GOS評分相關分析：Hunt－Hess分級、癥狀性腦血管痙攣、再出血、腦積水、癲癇發作與 GOS評分呈負相關（rs＜0，P＜0.05），表明分級越高，有并發癥發生，GOS評分越低，臨床預后差。將這5項危險因素進行多因素Logistic回歸分析后提示癥狀性腦血管痙攣（P＝0.013）、再出血（P＝0.000）是預后不良的重要獨立危險因素（P＜0.05），Hunt－Hess分級（P＝0.998）、腦積水（P＝0.261）、癲癇發作（P＝0.769）并非預后不良的獨立危險因素（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

3 討論

雖經診斷設備和治療手段的不斷進步，蛛網膜下腔出血仍具有極高的病死率和致殘率，其總病死率在50%左右，其中10%～15%的患者死于家中或轉送醫院的途中，1／3的存活者生活不能自理，嚴重影響患者的生活質量［3］。對蛛網膜下腔出血及其并發癥早期診斷、準確評估和及時合理治療對于改善不良轉歸有重要價值。

目前判斷病情嚴重程度常予 Hunt－Hess分級，Hunt－Hess分級是直接影響蛛網膜下腔出血患者預后的重要危險因素，分級愈高，預后愈差［4－5］。本研究中表明 Hunt－Hess分級并非蛛網膜下腔出血預后不良的重要獨立危險因素，但與臨床預后之間呈負相關，表明分級越高，GOS評分越低，臨床預后越差。腦血管痙攣常發生在蛛網膜下腔出血發病后3～14 d［6］，5～7 d為高峰期［7］，痙攣血管供應區局部腦組織血流量可隨痙攣程度加重而下降；再出血使病死率明顯增加，其第一次出血的病死率約為12%，首次出血后的生存者中69%發生再出血，再出血病死率為72%［8］。本組研究中，癥狀性腦血管痙攣的發生率為20.5%，與文獻報道的發生率水平相符［9］，50例發生再出血，發生率為15.6%，研究表明癥狀性腦血管痙攣和再出血是蛛網膜下腔出血預后不良的重要獨立危險因素，故積極預防和治療癥狀性腦血管痙攣和再出血對降低蛛網膜下腔出血病死率和致殘率具有極其重要的意義。在321例患者中并發癥有腦積水47例（14.6%），有癲癇發作28例（8.7%），與文獻相符；研究表明腦積水、癲癇發作并非蛛網膜下腔出血預后不良的重要獨立危險因素，但腦積水、癲癇發作是預后負相關因素，表明分級越高，發生腦積水、癲癇發作并發癥，其臨床預后更差。

表1 各因素與預后關系卡方檢驗結果

表2 各因素與預后相關性分析

表3 多因素Logistic回歸分析

［1］中華神經科學會，中華神經外科學會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［2］Longstret h W，Nelson L，Koepsell T，et al.Clinical course of spontaneous su－barachnoid hemorr hage：a population－based study in King County Washington ［J］.Neurology，1993，43：712－718.

［3］an van Gijn，Richar d S Kerr，Gabriel JE Rinkel.Subarachnoid hemorr hage［J］.Lancet，2007，369：306－318.

［4］Rosengart AJ，Schultheiss KE，Tolentino J，et al.Prognostic factorsfor outco me in patients with aneurys mal subarachnoid he morr hage［J］.Stroke，2007，38（8）：2 315－2 321.

［5］Mcgirt MJ，Wood wort h GF，Ali M，et al.Persistent perioperative hyper－glycemia as an independent predictor of poor outco me after aneuris mal subarachnoid hem－orr hage［J］.J Neurosurg，2007，107（6）：1 080－1 085.

［6］Weir KA，kongabe GL，Kassell NF，et al.Cigarette s moking as a cause of aneurismal subarachnoid hemorr hage and risk for vasospas m：a reportof the Coop－erative Aneurys m Study［J］.JNeurosurg，1998，89（3）：405－411.

［7］Lasner T M，Weil RJ，Riina HA，et al.Cigarette smoking－induced increase in therisk of symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoidhemorrhage［J］.J Neuro－surg，1998，88（4）：788－789.

［8］Kosty T.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.An up－date1 Crit Care Nurs Q，2005，28（2）：122－134.

［9］Liu－Deryke X，Rhoney DH.Cerebral Vasospasm after aneurysmal subarachnoidhemorr hage：an overview of phar macologicmanagement［J］.Phar maco－therapy，2006，26：182－203.