認知功能訓練對改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響

黃 娣

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復中心 鄭州 450003

認知功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥之一，它會直接影響患者功能障礙的康復效果，導致生存質(zhì)量的下降，給家庭和社會都帶來沉重的負擔。腦卒中后引起的認知障礙會影響患者的進食能力、肢體運動功能以及日常生活活動能力，其危害逐漸引起人們的重視，本文針對腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙同時伴隨認知功能缺損分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2011－01～2011－06在我科住院的40例患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦卒中，符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準［1］。入選標準：年齡40～70歲，首次發(fā)病，意識清楚，生命體征穩(wěn)定。存在吞咽功能障礙，合并有認知功能障礙，小學以上文化程度，無嚴重的聽理解障礙，無嚴重心肺疾病。隨機分為治療組與對照組各20例。2組患者吞咽功能評價、認知功能評定比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組患者給予吞咽功能訓練；治療組患者在對照組治療方法的基礎上進行認知功能訓練。吞咽功能訓練：2次／d，20 min／次。采用間接訓練和直接訓練兩種方法。間接法：給予口腔、顏面、頸部肌群的肌力強化及協(xié)調(diào)訓練；面部、口腔、舌的感覺的促通訓練。如：口腔操、深呼吸訓練、咳嗽訓練，冷按摩等［2］；代償訓練：空吞咽、交互吞咽、點頭吞咽、側(cè)方吞咽及聲門上吞咽。直接法：進食不同性狀的食物訓練，在訓練中按照食物的形態(tài)、黏度等，由糊狀過渡至固體，一口量由10 mL開始。同時配合體位角度的調(diào)整，頸部前曲，整個訓練遵循個體化原則。

認知功能訓練：2次／d，30 min／次。針對患者不同的認知受損領域制定不同的訓練方案：①強化患者的時間和地點定向力；②注意力差的患者可利用興趣法、示范法等進行訓練［3］；③對于有單側(cè)忽略的患者可采用刪除作業(yè)、畫圖、佩戴眼罩［4］等方法；④有失用癥的患者給予本體覺、觸覺等刺激，手把手完成動作；⑤給予積木、拼圖等改善患者的結(jié)構(gòu)性失用問題；⑥日常生活活動記憶：建立規(guī)律性的日常活動，讓患者自行遵守時間，主動參與治療。利用視、聽、觸、嗅等多種感覺輸入來配合，如看完電視后，讓其說出放映的內(nèi)容；吃完早餐后問其所吃的東西等；⑦綜合分析能力訓練：進行數(shù)字訓練、物品分類訓練、預算訓練，假設問題的處理，從一般到特殊的推理訓練等，并將這方面的訓練應用到實際的日常生活活動之中［5］。

表1 2組患者一般情況比較

1.2.2 評定方法：①認知功能評定：對所有患者進行中文版量表MMSE評定，滿分30分；②吞咽功能評定：藤氏吞咽障礙7級評價法，7級為正常范圍，評分12分，每級遞減2分，1級評分0分［6］。每位患者于第1次治療前做1次評定，2個月后再做1次評定，各種評定均由同一醫(yī)師進行，該醫(yī)師不知治療分組情況，且不參加治療。

1.3 統(tǒng)計學分析 2組前后對比采用t檢驗，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行。

2 結(jié)果

如表2所示，經(jīng)訓練后所有患者的MMSE和吞咽功能均有改善，治療前后存在顯著差異。配合認知康復訓練后的治療組的吞咽功能與對照組治療后相比較顯著改善（P＜0.05），能較好地改善患者綜合認知能力進而間接促進患者吞咽功能的康復。

表2 2組治療前后比較

3 討論

在正常的攝食過程中，食物的信息應首先通過視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被送往大腦皮質(zhì)，如確認為食物，唾液、胃液的分泌會變得旺盛，為進食做好準備，即先行期（也被稱為認知期）。這一階段是食物咀嚼、吞咽的必要前提，但是這一階段往往被忽略。而認知障礙的患者因?qū)κ澄锏男畔⑴袛嗄芰Σ睢⑴浜夏芰Σ睿瑫霈F(xiàn)攝食開始困難，沒有進食欲望，不能納食等癥狀，嚴重影響患者攝食過程的進行及治療效果。腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的基礎訓練和攝食訓練能明顯改善吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量，并減少其相應的并發(fā)癥［7］，這已得到許多研究的證實。而對于合并認知功能缺損的吞咽障礙患者，吞咽功能訓練后，其吞咽功能障礙的恢復仍不夠理想，這可能與吞咽活動先行期患者對食物的認知、攝食的程序、納食動作的功能障礙有關，且患者的感知覺、注意力的降低會導致誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生幾率增加。改善患者的認知功能可使患者更好的運用吞咽模式，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，回歸家庭及社會。本文采用隨機對照方法，對腦卒中后吞咽障礙合并認知功能缺損的患者進行認知訓練，在治療結(jié)束后治療組與對照組治療前后比較，MMSE評分、吞咽等級評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其結(jié)果顯示對于腦卒中后吞咽障礙的患者進行吞咽功能訓練能較好地改善患者綜合認知能力進而間接促進患者吞咽功能的康復。因此，實施認知康復訓練，增加信息刺激，有利于大腦神經(jīng)的功能重組，從而最終建立起新的副信息處理、加工、分析的認知神經(jīng)環(huán)路［8］，不僅可以盡快促進患者吞咽功能的康復，更能從整體提高患者康復的效果，縮短康復療程，對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］全國第四次腦血管病學術會議 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］樊紅，敖麗娟 .攝食吞咽障礙的康復治療技術探討［J］.中國臨床康復，2002，10（6）：2 890.

［3］竇祖林，文偉光，歐海寧 .注意障礙的康復［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2004，19（4）：309.

［4］Butter CM，Kirseh N.combined and sep mteefectsofeye patching andvisual sti mulation on unliteral neglect following stroke［J］.Arch Phys Med Rehabil，1992，73：1 133－1 139.

［5］包正軍 .認知干預對腦卒中偏癱患者運動功能及ADL的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（1）：78.

［6］高懷民 .腦卒中吞咽功能障礙的7級功能分級評價方法［J］.現(xiàn)代康復，2001，5（10）：78－80.

［7］王向群，楊金生，楊樹琛，等 .吞咽障礙對急性腦卒中患者營養(yǎng)及神經(jīng)康復的影響［J］.中國臨床康復，2003，7（19）：2 704.

［8］尹義臣 .陳卓銘，杜志宏 .卒中后認知功能康復與神經(jīng)可塑性［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（6）：471－473.