動態心電圖48小時監測吸煙致變異性心絞痛1例

劉功來，周連杰

(聊城市傳染病醫院心電圖室，山東聊城252000)

患者，男，68歲，間斷出現胸悶、胸痛惡心嘔吐7天。7天來反復胸痛，伴有出汗，惡心，持續10～20分鐘發作時間多為白天，有高血壓病史，大量吸煙史。查體神志清晰呼吸正常，血壓145/95 mmHg，心率85次/min，心律正常，無雜音，雙肺呼吸音正常，腹軟肝脾未觸及，腸鳴音正常，生理反射正常，病理反射未引出。常規心電圖檢查為正常，行動態心電圖48小時檢查，病人第一天上午連續吸3支煙下午連續吸2支煙，第二天晚上3支煙后出現胸痛胸悶胃痛，動態心電圖顯示高側壁I aVL導聯前壁V2～V5導聯S-T段抬高胸導聯0.5～1.2 mV，持續10分鐘至20分鐘，疼痛緩解后S-T段回落至基線水平。心肌酶，肌鈣蛋白均正常，冠狀動脈造影顯示左主干正常，前降支進中段75%狹窄，回旋支中遠端狹窄50%，右冠狀動脈正常。診斷高血壓、冠心病、變異性心絞痛。治療措施戒煙降壓地爾硫卓，阿托伐他丁鈣，低分子肝素，單硝酸異山梨酯，阿司匹林，氯吡格雷。出院后7天病情穩定，未出現異常的臨床表現。

討論心絞痛是冠心病的一種，臨床可分為穩定性心絞痛和不穩定型心絞痛兩大類型，穩定性心絞痛臨床表現突出容易診斷。不穩定型心絞痛由于臨床表現多樣化癥狀不典型臨床診斷較為困難。其中變異性心絞痛具有短暫S-T段抬高的特異的心電圖變化仍被臨床所保留，其他如惡化型心絞痛，臥位型心絞痛、靜息心絞痛，梗死后心絞痛，混合性心絞痛等，目前已趨向統稱為不穩定型心絞痛。變異性心絞痛是指繼發于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時發作，與勞累和精神緊張等無關，伴有S-T段抬高的一種特殊類型，變異性心絞痛的預后比較嚴重，它能導致急性心肌梗死，嚴重心律失常包括室性心動過速，室顫和猝死。吸煙可使血清高密度脂蛋白下降，纖維蛋白原增高，促使血栓形成，增加冠脈堵塞的危險。吸煙能促使冠狀動脈痙攣，有些冠狀動脈粥樣硬化程度較輕也能導致心肌梗死發生，甚至死亡。本例心電圖表現高側壁前S-T段抬高呈弓背向上型與T波融合。變異性心絞痛的預后比較嚴重，及時正確的診斷非常重要，由于變異性心絞痛多為一過性。常規心電圖很難發現，而該類病人的運動試驗又常呈陰性，因此動態心電圖在變異性心絞痛診斷中優勢突出，成為一個很有力的診斷手段。12導聯動態心電圖對變異性心絞痛診斷的準確性較高，除定型作用外，還能記錄到發作過程的多種信息，是無創，有效的一種診斷方法。而48小時動態心電圖較12小時動態心電圖檢測時間更長，信息量更大，對提高變異性心絞痛的誘因診斷方面起到一定的作用。由此可見，動態心電圖對變異性心絞痛的診斷治療有重要的臨床應用價值。