冠脈心肌橋與心肌缺血S-T段改變1例

陸靜瑜

(上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心，上海200122)

患者，女，62歲，反復胸悶、心悸3年，胸悶不適感位于心前區，可放射至背部，持續時間不固定，約2～15分鐘，胸悶發作無明顯規律，躺下休息后或舌下含服“保心丸”可緩解。多次就診，心電圖示ST-T改變，近3天來，胸悶、心悸發作頻繁，持續時間較前延長，舌下含服“保心丸”不能緩解。再次來院就診，心電圖檢查示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯 S-T段水平型壓低0.5～0.1 mm(圖略)，T 波未見明顯異常。實驗室檢查:肌鈣蛋白＜0.010 mg/ml，肌紅蛋白 2.32 mg/ml，肌酸磷酸激酶同工酶2.54 mg/ml。心動超聲示:左室舒張功能減低。臨床診斷:冠心病心絞痛。后在外院做冠狀動脈造影，結果顯示:右優勢型，左主干無狹窄，LAD中段局限性心肌橋形成，收縮期最狹窄達50%，LCX，RCA光滑無狹窄。明確診斷為冠狀動脈疾病心肌橋。

討論心肌橋是指覆蓋在心外膜冠狀動脈上的心肌纖維束，為較常見的心臟解剖現象。對心肌橋的臨床意義有不同看法，既往心肌橋被認為是不會引起嚴重心臟事件的良性正常解剖變異。近年來人們已開始認識到心肌橋對壁冠狀動脈形態學和血流動力學會產生一定的影響。該患者心電圖S-T段改變為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯水平型壓低，這是冠狀動脈左前降支的血供部位，而大多數的心肌橋好發于左前降支。很多心肌橋患者并無癥狀，中年以后，心功能、血流特征及心肌需氧量隨年齡而有所改變。再者，肌束的增寬、增厚，與動脈成直角，就易引起病理性改變，壁冠狀動脈血管間隙變窄，越易引起心肌缺血性的改變［1－3］。本案隨年齡的增長，左心室舒張功能減低，可使心肌順應性減低，影響左心室舒張，可使壁冠狀動脈收縮期受壓延遲至舒張期更加明顯，舒張早期、中期心肌灌注受到限制從而血流減少。也可能由于肌束的增寬或增厚，對左前降支壓迫明顯。冠狀動脈造影顯示，LAD中段收縮期最狹窄達50%，降低冠脈血流儲備，導致心肌缺血。

心肌橋患者其癥狀酷似冠心病，主要表現為胸悶、胸痛等心肌缺血、心絞痛等癥狀，時而伴有心律失常，而表現為心悸，嚴重持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死［4－6］。又平時多無特征性癥狀和體征，誤診為冠心病。本例患者心肌缺血的癥狀隨年齡的增長而不斷加重，顯然是由于心肌橋發病因素，缺血部位也是心肌橋的常見的左前降支，臨床癥狀與典型的冠心病心絞痛很難鑒別。對于基層醫院，胸悶胸痛來就診的患者比較多見，因此，必須引起重視，必要時建議臨床醫師行冠狀動脈造影檢查，予以確診。

［1］Colleran JA，Tierney JP，Richard RN，et al.Angiographic presence of myocardial bridge after successful precut aneous transluminal coronary angioplasty［J］.Am Heart J，1996，131(1):196.

［2］Baptista CAC，Didio L.The relationship between the directions of myocardial bridges and the branches of the coronary artery in the human heart［J］.Surg Radiol Anat，1992，14(2):137－140.

［3］Brito FS，Brazil SP.Disappearance of systolic narrowing of amural coronary artery after myocardial infarction［J］.Am Heart J，1995，129(2):401.

［4］Angelini P，Trivellato M，Donis J.Myocardial bridges:a review［J］.Prog Cardiovas Dis，1983，26(1):75 －88.

［5］Ciamnricotti R，El Gamal M.Vasospastic coronary occlusion associated with a myocardial bridge［J］.Cathet Cardiovas Diagn，1988，(14):118.

［6］Kracoff OH.Malignant course of a benign anomaly:myocardial bridging［J］.Chest，1987，92(6):1113.