糖尿病視網膜病變眼科首診臨床分析

劉維鋒,石安娜,金 昱,曾 瑛,王莎莎,蔡淑紅,唐 琰

(南昌大學第三附屬醫院眼科,南昌330008)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是一種嚴重的致盲性眼病,近年來隨著糖尿病(diabetes mellitus,DM)發病率的上升,DR的發病率和致盲率在逐年增加[1],上海市北新涇街道進行調查的資料顯示,糖尿病患者DR的患病率達到27.29%,但是居民對糖尿病眼病的知情度僅為37.6%[2],嚴重影響患者的生活質量。由于對DR的認識不夠全面、不能進行早期診斷和治療是目前存在的主要問題。本研究通過對糖尿病視網膜病變患者相關因素和臨床特征的回顧性分析,為DM患者發生DR的早期監控、早期診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年4月至2009年4月在南昌大學第三附屬醫院眼科首次入院、第1診斷為糖尿病視網膜病變、未曾接受眼底激光和手術治療的患者72例(144眼)。其中男40例、女32例,年齡38～84歲,平均(59±10)歲;糖尿病史0.5月～30年,平均(7.6±2.3)年,視力0.1～1.0,平均(0.34±0.21)。入選患者以下資料被回顧:1)患者的詳細病史資料,包括年齡、糖尿病病史、眼科就診原因、入院動機;2)眼部相關檢查,包括視力、眼底檢查、以黃斑為中心的50°眼底照相1張或拼圖、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)、視覺誘發電位(Visual Evoked potential,VEP)、視野、黃斑部光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)。

1.2 照片采集和DR分期判斷標準

應用TopconTRC-50IX眼底照相機拍攝以黃斑為中心的后極部50°眼底彩色圖片1張或5～9個方向拼圖、散瞳后裂隙燈眼底檢查、FFA眼底造影檢查。所有病例按照1991年ETDRS的DR分類法和2003年推行的DR國際分類法進行判斷。判斷標準:1)無明顯視網膜病變;2)輕度非增殖性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR),僅有微動脈瘤;3)中度NPDR:比僅有微動脈瘤重,但比重度者輕;4)重度NPDR:有以下任何一項者:4個象限中,每一象限都有20個以上的視網膜內出血點,2個以上象限有確定的靜脈串珠,1個以上象限有明顯的視網膜內微血管異常,無增生性視網膜病變體征;5)增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR):有以下任何一項或更多:視網膜新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包方差分析,LSD兩兩比較,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 年齡段特征

50歲以下(38～50歲)共14例28眼(占總數19.4%,其中輕、中度NPDR 21眼、重度NPDR 4眼、PDR 3眼);51～60歲27例54眼(占總數37.6%,其中輕、中度NPDR 36眼、重度NPDR 10眼、PDR 8眼);61～70歲19例38眼(占總數26.4%,其中輕、中度NPDR 32眼、重度NPDR 2眼、PDR 4眼);71歲以上12例24眼(占總數16.6%,均為NPDR)。2.1.2 糖尿病史特征

144眼中糖尿病病史的病程5年以下共58眼(占總數40.9%),5～10年病史54眼(占總數37.6%),10年以上32眼(占總數21.5%);按視網膜病變程度:輕/中度NPDR 113眼(占總數78.5%)、重度NPDR 16眼(占總數11.1%)、PDR 15眼(占總數10.4%)。2.1.3 眼科首診特征

按患者首診原因分析:以視力下降明顯就診20例(27.7%),其中玻璃體積血患者8例、黃斑病變引起視力下降12例;視物模糊就診者19例(26.3%);糖尿病確診無明顯眼科癥狀常規檢查33例(46.0%)。

2.1.4 入院動機

72例中病情需要入院者35例(48.6%),可以門診治療因費用報銷問題需要入院者23例(31.9%),因就診不方便需要入院者14例(19.4%)。

2.2 視功能

2.2.1 視力

輕、中度NPDR 113眼(占總數78.5%)視力范圍為0.02～1.0,平均(0.49±0.28);重度NPDR 16眼(占總數11.1%)視力范圍為0.02～1.0,平均(0.47±0.31)。PDR 15眼(占總數10.4%)視力范圍0.02～0.7,平均(0.19±0.2);方差分析差異有統計學意義(F=7.35、P=0.00),進一步LSD兩兩比較:輕,中度NPDR組與重度NPDR組比較差異無統計學意義(P=0.84),PDR組與輕、中度NPDR組、重度NPDR組比較差異均有統計學意義(均P=0.005)。

2.2.2 視野

在41例82眼檢查中,輕/中度NPDR組64眼視野敏感度為(28.1±2.0)dB,重度NPDR組8眼視野敏感度為(24.7±4.4)dB,PDR組10眼視野敏感度為(24.5±4.0)dB,經方差分析差異有統計學意義(F=11.9、P=0.00),進一步LSD兩兩比較,輕/中度NPDR組與重度NPDR組、PDR組差異均有統計學意義(均P=0.00),重度NPDR組與PDR組差異無統計學意義(P=0.84)。

2.2.3 VEP

在44例88眼檢查中,VEP正常39眼(44.3%)、VEP異常49眼(55.7%)。其中輕/中度NPDR組62眼[正常29眼(46%)異常33眼(54%)]、重度NPDR組12眼(正常6眼(50%)、異常6眼(50%))、PDR組14眼(正常4眼(28.5%)異常10眼(71.5%))。

2.3 OCT

38例76眼中黃斑結構正常者52眼(68.4%),其中輕、中度NPDR組49眼(94.2%)、重度NPDR組3眼(5.7%);黃斑水腫24眼(31.6%),其中輕/中度NPDR組9眼(37.5%)、重度NPDR組7眼(29.2%)、PDR組8眼(33.3%)。

2.4 雙眼病變程度

雙眼糖尿病視網膜病變程度對稱59例(81.9%);不對稱13例(18.1%),其中1眼輕度NPDR另1眼中度NPDR者4例,1眼中度NPDR另眼重度者PDR 4例,1眼重度NPDR另1眼PDR者5例。

2.5 眼底照相聯合眼底檢查與FFA 2種檢查判斷DR分期的符合率

對已行FFA檢查的41例82眼中,眼底照相聯合眼底檢查與FFA判斷DR分期符合者52眼(68.4%),其中輕/中度NPDR組25眼[平均糖尿病病史(5.8±2.8)年]、重度NPDR 17眼[平均糖尿病病史(8.1±1.9)年]、PDR10眼[平均糖尿病病史(12.5±2.3)年];眼底檢查與FFA判斷DR分期不符合者30眼(31.6%),其中25眼眼底檢查判斷為輕度NPDR、而FFA判斷為中度NPDR[平均糖尿病病史(5.6±1.7)年],另5眼眼底檢查判斷為中度NPDR、而FFA判斷為重度NPDR[平均糖尿病病史(11.0±3.0)年]。

3 討論

統計資料表明,我國糖尿病的發病呈逐漸加重的流行趨勢[1],患病率已增加到5.89%～10.54%[3-4],眼部病變是糖尿病患者主要的慢性并發癥之一,常見的眼部并發癥包括并發性白內障、DR和青光眼等,DR已成為成年人群致盲的主要原因[5-7]。然而,在DR治療的有效階段由于無明顯的眼科癥狀、患者科普知識缺乏、醫療資源分布不均等,對有效防治增加了困難。筆者通過回顧72例、144眼DR患者的詳細資料進行分析,了解目前DR臨床特征。

3.1 糖尿病臨床特征

3.1.1 年齡段特征

本研究中50歲以下DR占總數19.4%、51～60歲占總數37.6%,61～70歲占總數26.4%,71歲以上占總數16.6%;在所有患者中,輕、中度NPDR占78.5%、重度NPDR占11.1%、PDR占10.4%。表明目前江西南昌地區糖尿病患者就診眼科的以50～70歲為主要年齡段,且在各年齡段均以輕、中度NPDR占多數。

3.1.2 從糖尿病病史病程分析

眼科就診的DR糖尿病病史5年以下重度NPDR以上為17%、占總數40.9%,5～10年病史重度NPDR以上為20%、占總數37.6%,10年以上重度NPDR以上為32%、占總數21.5%,表明隨著糖尿病史的延長、出現需要全視網膜激光光凝治療的重度NPDR以上病變概率明顯增加。如果增生期DR患者能夠及時進行病情評估和治療,DR的致盲率將明顯下降[8]。

3.1.3 從就診原因分析

有眼科癥狀者39例、無癥狀者33例,表明隨著對糖尿病眼病的認識和宣傳,已有約一半的患者認識到糖尿病眼病相關知識而進行診治,今后應繼續加強宣傳、普及糖尿病視網膜病變科普知識。

72例中,因病情需要入院者35例(48.0%),可以門診治療因外地就診不方便需要入院者14例(19.0%),因費用報銷需要入院者23例(38.0%)。就19%外地患者來看,基層眼科應優化醫療資源的配置,加強眼科、內分泌科醫護人員對DR認識、提高DR診治水平;就38%費用報銷而入院分析:醫改部門應考慮對DR患者視網膜激光光凝治療的費用實行門診和住院報銷比例等同的醫療制度的改革,從而間接地降低醫療衛生資源的浪費,更好的保障糖尿病人的生活質量。

3.2 眼部臨床特征分析

3.2.1 視功能

1)從裸眼視力分析:本研究表明輕、中度NPDR、重度NPDR裸眼視力差異無統計學意義,而與PDR組差異有統計學意義。表明在NPDR期,由于糖尿病微循環改變引起黃斑病變導致視力下降的概率相等,在未進入PDR期,糖尿病視網膜病變影響視力有限,從而麻痹了一些患者就診,延誤有效治療。2)從視野分析:輕/中度NPDR組視野敏感度與重度NPDR組、PDR組差異有統計學意義,后兩者差異無統計學意義,表明輕、中度NPDR視野敏感基本正常;而一旦進入重度NPDR,視野敏感度下降影響視功能,有文獻報道視網膜神經組織在DR早期就有改變[9-10],進一步表明視野平均敏感度的檢查更有助于糖尿病視網膜病變程度的估計。3)從VEP分析:在輕、中度NPDR組,53%眼異常,重度NPDR組50%眼異常,在PDR組,71%眼異常。表明糖尿病引起視神經病變在NPDR期發生率等同,進入PDR期發生率增加。

3.2.2 糖尿病黃斑病變形態學

OCT是判斷黃斑病變形態學結構的標準,本研究中黃斑結構正常眼94.2%為輕、中度NPDR、5.7%重度NPDR;重度NPDR組中只有18%正常,PDR組均出現不同程度的黃斑病變;在黃斑水腫眼,37.5%為輕、中度NPDR,29.2%為重度NPDR、33.3%為PDR,這表明黃斑病變的程度與視網膜其他部位病變的程度的表現和反應并不平衡,這應引起我們的注意。

3.2.3 雙眼病變程度

本研究中81.9%DM雙眼糖尿病視網膜病變程度相同;18.1%雙眼病變不對稱、且FFA判斷病變程度較眼底檢查嚴重,因此對于DR患者,應雙眼及時行FFA檢查、已免錯過有效的治療時機。

3.2.4 DR分期

68.4%眼底鏡檢查與FFA判斷符合,31.6%不符合的眼數中,均發生在NPDR期,83.0%(25/30)眼眼底檢查判斷為輕度NPDR期而FFA判斷為中度NPDR期,平均糖尿病病史5.6年;17%眼中度NPDR期應判斷為重度NPDR,平均糖尿病病史11年;在PDR期眼底檢查與FFA判斷未發現不符合病例。因此認為在條件不足的醫療機構進行詳細的眼底鏡檢查基本上能滿足DR臨床診斷的需要,有研究表明5張50角視野眼底彩色照相可以為DR患者全視網膜光凝治療提供有力依據[11],對于病程為10年以上的輕中度NPDR應及時行FFA檢查,以期能夠更早、更準確的判斷。

總之,糖尿病視網膜病變的發生率及致盲率已經到了引起廣大防盲工作者的足夠的重視的地步,為了更好地提高廣大糖尿患者生活質量,廣范宣傳、早期診斷、全面監測、及時治療將能有效地降低糖尿病盲的發生率[12-13]。

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