小切口“V”型截囊白內障術中晶狀體后囊膜破裂的原因分析及處理

冷青青,楊曉春,方玉華,何建成,林星星,陳 聯

(武寧縣人民醫院眼科,江西武寧332300)

晶狀體后囊破裂是白內障囊外摘除術中的常見的并發癥,及時發現、正確處理,可避免嚴重并發癥的發生[1],使患者獲得良好的術后視力。本研究對武寧縣人民醫院白內障囊外摘除術中發生63眼后囊膜破裂患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年進行的“光明工程”893例(925眼)白內障囊外摘除術中發生后囊膜破裂患者63眼(6.81%),其中60眼玻璃體脫出。63眼中男27眼,女36眼,年齡32～89歲,平均60.5歲。其中成熟期白內障33眼,過熟期白內障18眼,外傷性白內障12眼。

1.2 手術方法

術前采用復方托品酰胺眼液散瞳,用2%利多卡因及0.75%布比卡因1∶1混合液5 mL常規球周麻醉,壓迫軟化眼球,沿角鞏緣作結膜瓣、角膜緣遂道切口,使用帶26 G針頭1 mL注射器從鞏膜遂道進入前房作尖端朝上的“V”型截囊[1],以針尖頂起“V”型前囊膜瓣后,穿刺刀進入前房并擴大內切口,使內切口大于外切口。沖洗針頭伸入晶狀體前囊膜下作水分離、水分層,使晶狀體核完全游離至前房,將黏彈劑注入晶體核與囊膜之間,帶水雙腔管娩出晶體核。吸凈前房及囊袋內殘留皮質,植入后房型人工晶體,撕去“V”型前囊膜瓣。雙腔管恢復前房,檢查鞏膜切口水密。球結膜下注射慶大霉素及地塞米松混合液2.5 mL,術畢。

2 結果

63眼后囊膜破裂患者中水分離時9眼、吸皮質時46眼、娩核時5眼、人工晶體植入時2眼、撕除三角形前囊膜瓣時1眼;一期植入后房型人工晶體57眼,6眼因眼底無紅光反射未植入人工晶體。出院時視力情況:視力＞0.4者57眼,＜0.1者6眼。

3 討論

白內障囊外摘除術中晶狀體后囊破裂可發生在手術過程中的某些步驟,本組63眼發生后囊破裂的具體原因分析及處理如下。

3.1 眼壓控制不良

因為麻醉后壓迫眼球降眼壓不充分或麻醉效果不好,患者感覺疼痛時,反復眨眼,導致眼壓突然升高、玻璃體腔壓力大,晶狀體后囊緊張、前移,前房變淺,在娩核或吸皮質及植入人工晶體時均易造成后囊膜破裂。

3.2 娩核時破裂

首先水分離不夠,核及皮質與晶狀體囊膜尚有部分粘連,強行旋轉核入前房造成“V”型前囊膜瓣頂端開口撕向赤道方向,而使后囊膜破裂;術中散瞳不充分,瞳孔直徑小于晶狀體核,水分離分層不充分,核難以游離出前房,強行娩核而致后囊膜破裂。另外娩核前晶狀核前、后應注入足量的黏彈劑以推開晶狀體前后囊膜,注吸器托住晶體核后不可向后囊方向加壓,適當注水維持前房深度及壓力,輕壓后唇娩出核。再就是切口過小,娩核時增加對眼內容的擠壓力量,以致增加后囊膜破裂的機會。故一旦發現角膜出現水平張力線[2],則說明切口太小,應將其擴大。

3.3 清除殘留皮質時破裂

瞳孔未充分散大,在虹膜下盲目吸取皮質極易吸住前囊膜。不穩定的前房在吸皮質時易吸住后囊膜而導致后囊破裂。不整齊的“V”型截囊口邊緣,吸皮質時未注意分辯前囊膜與皮質,而吸住三角形前囊膜瓣或條帶狀前囊膜,如果不及時回退而繼續抽吸加之邊吸邊拽,也易導致后囊膜破裂。在吸除周邊囊袋皮質時,由于皮質粘連較緊或被吸皮質過大,易發生懸韌帶斷裂。此時皮質與囊袋粘連緊密,致被吸的皮質力量大于懸韌帶的張力[3],造成皮質未被吸出而后囊膜已破裂。抽吸皮質時應在被抽吸的部位多點抽吸至整塊皮質松解后將皮質抽吸干凈。

3.4 植入人工晶體時破裂

植入人工晶體前應充分注入消毒空氣或黏彈劑,使囊袋充分張開,植入人工晶體時下襻推入三角形前囊瓣下,人工晶體光學部分超越瞳孔中線或過分下壓人工晶體,或者上襻反復彈出及突然放入上襻易致后囊膜破裂。人工晶體未完全放入囊袋內強行調整位置時也易導致后囊膜破裂。

3.5 撕除“V”型前囊膜瓣時破裂

撕除前囊膜瓣時未注意撕囊的方向,撕向了赤道而造成最后的步驟中后囊膜破裂。

3.6 晶狀體后囊破裂的處理

首先要及時發現后囊膜破裂,采取相應措施可防止玻璃體脫出。停止注吸在后囊膜破口處注射黏彈劑[4],可使玻璃體維持在原位,阻止其進入前房內。如有玻璃體脫入前黏彈注入玻璃體與殘留皮質之間,小水流吸除殘留皮質,用晶狀體囊膜剪反復剪除前房內瞳孔區的玻璃體。晶狀體后囊膜破口小,范圍小于1/3象限,植入后房人工晶體;后囊破口大于1/3象限將人工晶體植入睫狀溝;無囊膜支撐的植入前房型人工晶體或懸吊后房型人工晶體。

4 小結

晶狀體后囊破裂是白內障囊外摘除術中常見的并發癥。小切口“V”型截囊白內障手術不足之處是:“V”截囊口的3個頂端在手術操作過程中易于向赤道部撕裂,而導致后囊膜破裂。連續環形撕囊應成為首選。總之,嚴格規范白內障手術操作步驟、提高手術技巧是防止后囊膜破裂的關鍵。

[1] 楊曉春.鞏膜隧道切口非超聲乳化人工晶體植入術的臨床觀察[J].實用臨床醫學,2005,6(1):19-22.

[2] 李紹珍,眼科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1998:367.

[3] 汪傳梅.小切口白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術晶狀體懸韌帶斷離的原因分析[J].眼科雜志,2009,17(1):5-6.

[4] 王宗華.鞏膜隧道小切口非超聲乳化白內障手術的并發癥及處理[J].國際眼科雜志,2008,8(10):7-8.