顱腦外傷院前急救的護理

劉艷清,劉玲花

(新余市第四醫院急診科,江西新余338000)

隨著生活水平的提高,私家車逐漸增多,交通事故發生率也隨之攀升,由于交通事故創傷可涉及身體多處組織器官、傷情輕重不等、互相掩蓋,因而院前急救護理中易發生漏診、誤診或繼發性損傷。若早期處理不當,可影響患者的生命安全,院前準確的判斷,合理的院前急救護理措施,對搶救具有十分重要的意義。2007年7月至2010年11月,新余第四醫院接診了178例交通事故致顱腦外傷患者,現將其院前急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

178例交通事故致顱腦外傷的患者,男135例,女43例;18歲以下16例,18～60歲150例,60歲以上12例。傷后救護時間:車禍發生后數分鐘至1 h得到救護的172例,占96.62%,其余6例均超過1 h。

2 院前急救護理措施

2.1 迅速接診

當接到“120”指令后,立即出診,白天3 min之內,晚上5 min之內,力求在最短的時間內到達事發地點。

2.2 快速、準確地判斷傷情

到達后盡可能系統地收集患者病史,向目擊者詢問經過、當時的情況(如當時有無昏迷),尤其注意有無糖尿病病史等,迅速完善護理檢查,包括意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環等幾方面進行評估。避免傷情漏診、誤診,作出初步診斷。

2.2.1 意識

先判斷傷患者神志是否清醒。如對患者呼喚、輕拍面頰、推動肩部時,患者會睜眼或有肌體運動等反應。并可根據格拉斯哥昏迷分級法,確定患者意識障礙程度。并要了解昏迷時間及有無特殊類型的意識障礙,如中間清醒期、去皮質狀態(雙上臂內收,肘、腕及指間關節屈曲僵硬,兩下肢過伸,強直并稍內旋,雙足蹁屈)及去大腦狀態(患者多昏迷,全身肌張力高,尤以伸肌為著。上肢過伸僵直,雙手旋前,下肢過伸內收)。

2.2.2 瞳孔

檢查時頭部放平,用2個手指同時撐開兩眼眼瞼同時照射,迅速移去,反復幾次,才能準確無誤。觀察瞳孔是否等大等圓,對光反應是否靈敏,瞳孔是否固定,壓眶或角膜反應是否存在。傷后一側瞳孔立即擴大,直接與間接光反應皆消失,多屬動眼神經損傷;若直接光反應消失而間接光反應存在,常因視神經損傷所致。一側瞳孔縮小呈進行性擴大,直接與間接光反應遲鈍或消失,同時有腦受壓跡象,反映瞳孔擴大的一側有顱內血腫。雙側瞳孔縮小呈針孔樣,多為橋腦損傷或蛛網膜下腔出血。如先是一側散大,以后兩側散大,對光反應消失甚至眼球固定,表示患者深昏迷、處于頻死狀態。

2.2.3 氣道

保持氣道暢通是呼吸的必要條件。患者有反應但不能說話、咳嗽,出現呼吸困難,可能存在氣道梗阻,必須立即檢查原因并予以清除。

2.2.4 呼吸

檢查者將自己面頰部靠近患者的口鼻處,通過一看(看胸廓有無起伏)、二聽(有無呼吸音)、三感覺(有無氣流感)方法來判斷患者自主呼吸是否存在。對呼吸存在的患者評估呼吸活動情況,即頻率、深淺度、節律有無改變。輕、中型顱腦損傷常沒有呼吸的改變。重型顱腦損傷患者呼吸可不規則或呈喘息狀,隨著病情發展可出現潮式呼吸、呼吸抑制,只剩有心臟的搏動,這是呼吸中樞功能衰竭的表示。

2.2.5 循環

測量患者脈率及脈律。常規觸摸橈動脈或頸動脈,如摸不到橈動脈搏動,提示收縮壓降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,如摸不到頸動脈搏動,提示收縮壓下降至60 mmHg以下。顱腦損傷患者在損傷當時可表現為脈搏微弱而快速,血壓下降、呼吸慢,但不久即可恢復正常。如血壓、脈搏一開始就一蹶不振,應考慮到有復合傷或嚴重內出血的可能。

2.3 及時施行搶救的護理

根據病情輕重,及時鑒別分類,對需要就地搶救的患者及時施救。嚴重顱腦外傷患者由于反射均消失,呼吸道分泌物、嘔吐物及異物不能自動排出,甚至因誤吸導致窒息;因此可給予吸氧,頭部略高,偏向一側,用手或開口器、舌鉗拉出舌頭,徹底清除口腔及呼吸道異物、嘔吐物及凝血,必要時置入口咽通氣管或行氣管插管,以保持呼吸道通暢。顱腦損傷患者由于病情復雜、變化快,所以在受傷后的短時間內難以明確病情的輕重;因此,需要每10～30 min巡視生命體征,并進行記錄,有助判斷原發病灶及有無繼發性腦損傷。密切觀察患者是否由安靜轉入躁動或由躁動轉為嗜睡,特別要注意瞳孔的反應。劇烈的頭痛、頻繁的嘔吐、躁動往往是顱內壓增高或腦疝的先兆。如傷后一段時間一側瞳孔一過性縮小,很快進入一側或雙側瞳孔進行性散大,對光反射遲鈍或消失,伴有對側肢體癱瘓,意識障礙加重,則進一步提示腦疝的可能;應及時快速滴注20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg,30 min內滴完,爭取搶救時間。當失血量不嚴重而顱腦損傷較明顯時,抗休克應盡量使用膠體液,如低分子右旋糖酐,這樣既可以補充血容量,又不會加重腦水腫。同時對傷情和用藥情況等進行記錄。

2.4 危重癥患者及時向院內反饋

將危重患者病情及時向院內創傷急救組反饋,通知院內專科醫師、影像科室、心電圖、B超及檢驗科室等作好準備,確保急救綠色通道暢通無阻。

2.5 快速完善必要的檢查

患者入院后,由專科醫生組接診,開通急救綠色通道(先檢查,先診斷,先搶救治療再辦理入院手續及繳費)。輔助檢查要分輕重緩急,醫護人員全程陪送陪檢,力求各項檢查能在1次往返中完成。可移動檢查設備如B超、心電圖、化驗等可移至床邊進行,避免檢查時間過長發生意外,患者的生命體征一旦出現異常,應隨時中止檢查,立即投入搶救。完善術前檢查,并通知手術室作好術前準備。

3 結果

178例患者搶救成功148例,治愈率83.15%;8例入院前死亡,病死率4.49%;22例入院后搶救無效死亡,病死率12.36%。

4 護理體會

4.1 健全、完善的指揮通訊系統是搶救實施的重要保證

急診科設立急救呼叫專線電話,每天24 h有專職指揮調度人員職守。當有呼叫電話時,充分利用各種有線、無線通訊器材來聯絡、指揮。以保證患者能得到及時、有效的救治。

4.2 建立健全的規章制度是搶救實施的重要保障

強調醫、護、藥、檢、通訊等科室以及后勤部門的相互配合,制定相關制度,建立院長負責的急診管理委員會,建立院、機關、科室三級急救質控網絡是急救工作的重要保障[1]。每天將創傷小組名單公布于急診科黑板上,若有嚴重的創傷患者入院,該小組成員可迅速到位、分工明確、各司其職,使患者在1 h內得到及時正確的救治,將耽擱和延誤減小到最低程度。

4.3 過硬的專科技能是提高搶救成功率的關鍵

交通事故致顱腦損傷往往具有病情急、傷重、變化快,患者情緒急躁、病死率高等特點。作為院前急救的醫務工作者,不但要專科素質過硬,還應做到動作快、操作熟練、口頭醫囑執行準確,更應具備敏捷的應急能力。在診斷與治療中,不能固守診斷后治療的模式,要邊診斷邊治療、再診斷再治療,全面動態地觀察診治病情。

4.4 重視患者的心理護理

院前急救往往受條件限制、急救時間緊,加上醫護人員趕到前的一些不當的處理,使急救工作達不到患者或家屬的預期效果。針對患者或家屬的應激心理狀態,護理人員應站在患者的角度,急患者所急,想患者所想,主動與患者或家屬溝通,不要在意患者或家屬的過激的言語和行為,心平氣和地采用通俗易懂、精煉貼切的語言進行解釋、安慰,不使用刺激或沖突性的語言。應真實地告訴患者家屬病情及預期進展,特別是估計預后不好的情況下;但不使用肯定或絕對性的語言,以避免產生醫療糾紛。做好急救過程中的各項記錄,并雙方簽名,做到有據可查。

4.5 正確細微的護理可以體現護理質量

將患者抬進救護車時,要注意頭朝車頭、足朝車尾,這樣便于觀察病情及診療操作,也避免了車尾對頭部較強的振動,但要小心急救車緊急剎車時,患者頭部由于慣性前移而撞向頭部的車廂,故應在頭部放置軟枕起到緩沖作用。所有的操作不但要正確熟練,而且要嚴格遵守無菌操作原則。嚴密觀察患者的生命體征,按醫囑調控滴速,注意留置針有無滑脫,確保輸入液體通暢,局部無滲漏、腫脹。總之,于細微之處體現護理質量,優質高效的院前急救護理對患者入院后的搶救有著事半功倍的效果。

[1] 楊傳英,郝莉.131例嚴重交通事故傷員的急救護理體會[J].交通醫學,2002,16(4):372-373.