游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的圍術(shù)期護理

張建蘭

(南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院護理部,南京210029)

通常口腔癌術(shù)后缺損的即刻修復(fù)根據(jù)所需組織量的多少,可選擇前臂、胸大肌、背闊肌等不同部位,在口腔小型軟組織缺損的修復(fù)中,通常選擇前臂皮瓣(radial forearm free flap,RFFF)游離移植修復(fù)口腔缺損。隨著患者術(shù)后生存期限的延長及患者對術(shù)后外觀要求的提高,傳統(tǒng)前臂皮瓣游離移植術(shù)后前臂瘢痕比較明顯,皮下筋膜容易顯露且腹部取皮后多了一個創(chuàng)傷,強調(diào)供受同重原則[1],既要考慮到受區(qū)缺損修復(fù)的需要,又要考慮到對供區(qū)外觀和功能的影響。2005年5月至2010年5月,南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院對10例口腔癌患者采用游離上臂外側(cè)皮瓣(lateral arm free flap,LAFF)即刻修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損,同時進行了相應(yīng)的護理,效果滿意,現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇口腔癌患者10例,男8例,女2例,年齡35～69歲,中位年齡60歲。其中頰癌4例,舌癌3例,牙齦癌1例,口咽癌2例。

1.2 皮瓣設(shè)計及治療方法

10例患者均行LAFF術(shù)。皮瓣設(shè)計[2]通常選自非優(yōu)勢側(cè)手臂,一般為左上臂。自三角肌附麗至肱骨外上髁之間劃一直線,此線相當于肌間隔的位置,并作為設(shè)計皮島的中軸。皮瓣的寬度一般在6 cm以內(nèi),這樣供區(qū)可直接拉攏縫合。為了增加血管蒂的長度,皮瓣的遠端可延伸到肱骨外踝下2～3 cm,便于精細結(jié)構(gòu)的修復(fù)。如舌再造時,遠端組織比較薄的部分可以作為舌尖部分,厚的部分可以作為舌根部分。頰再造時,薄的部分可以放置于前緣,厚的部分可以放置于后緣,這樣的設(shè)計符合口腔形態(tài)學,更利于口腔功能的恢復(fù)。

1.3 結(jié)果

10例患者經(jīng)嚴密觀察及精心護理,9例LAFF成活,其中7例傷口一期愈合,2例舌癌患者皮瓣與舌黏膜縫合處有小部分傷口裂開;1例牙齦癌患者LAFF壞死,去除壞死皮瓣后傷口直接拉攏縫合。術(shù)后隨訪6個月～1年,所有患者均未出現(xiàn)供區(qū)疼痛及功能障礙,供區(qū)傷口均為一期直線愈合。

2 護理

10例患者均采用整體護理模式進行護理。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

本手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多。手術(shù)后頸面部外形有較大改變,語言、咀嚼等功能有明顯限制,此類患者對手術(shù)比普通手術(shù)患者具有更強烈的情緒反應(yīng),表現(xiàn)為過度恐懼、焦慮心理或?qū)ι鼜氐椎慕^望。因此術(shù)前主動關(guān)心患者,與其溝通,耐心解答患者的各種疑慮,鼓勵其樹立與疾病作斗爭的信心,在整個治療中起到了事半功倍的效果。另外,手術(shù)室護士于術(shù)前1 d進入病房對患者進行相關(guān)健康知識宣教和心理疏導(dǎo),記錄患者關(guān)心的問題并給予解釋,術(shù)后及時回訪并將患者關(guān)心的問題列出具體實施措施,使患者獲取一些更好配合手術(shù)治療的方法與知識,在減輕患者的負性情緒并獲得其主動配合治療方面有很大的成效。

2.1.2 一般護理

1)檢查患者所有常規(guī)術(shù)前檢查(血常規(guī)、出凝血時間、肝、腎功能,心電圖、胸透、造影檢查等)記錄;2)用漱口液漱口,牙結(jié)石過多者應(yīng)行牙潔治,去除口腔病灶;3)術(shù)前1 d做好個人衛(wèi)生,洗澡、理發(fā)、術(shù)區(qū)皮膚淮備。

2.2 術(shù)中護理

1)體位。患者平臥頭后仰,頸下墊一小枕保持頸部過伸位,術(shù)側(cè)上肢外展45°～60°,并妥善固定好;2)選擇上臂用寬度合適的氣壓止血帶,固定于上臂上1/3處,止血帶下鋪墊棉墊以保護皮膚;3)設(shè)定氣壓止血帶的壓力及工作時間,通常壓力控制在30～50 kPa,時間在90 min以內(nèi);4)密切觀察患者的生命體征;5)嚴格控制手術(shù)間的溫度,保持室溫在25℃以上,防止過冷刺激引起血管痙攣;6)及時調(diào)節(jié)各種儀器設(shè)備,保證手術(shù)順利進行。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 皮瓣的觀察

1)術(shù)后患者平臥,注意保持頭頸部適當制動,以利蒂中血管或吻合的血管在無張力下保持暢通血供,保證皮瓣成活。2)控制室溫,防止過冷刺激引起血管痙攣。3)觀察皮瓣顏色變化。通過觀察皮瓣顏色變化可了解皮瓣血運和成活情況,如為靜脈回流不暢,皮瓣顏色逐漸或突然變深,由紅色→紫紅→紫紺→紫黑,或發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣開始發(fā)紫,如皮瓣呈現(xiàn)蒼白、皺縮或熒光檢查為陰性,表示動脈供血受阻,多為血栓形成或血管痙攣所致。4)觀察皮瓣毛細血管充盈反應(yīng),可用棉簽或手指輕壓皮瓣,使之蒼白,然后迅速移開棉簽或手指,若皮瓣在壓后5 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常者應(yīng)視為良好。5)觀察皮瓣腫脹程度。正常情況下術(shù)后2～3 d內(nèi)皮瓣呈輕度腫脹,當發(fā)生靜脈栓塞時,腫脹明顯加重,有時出現(xiàn)水皰。動脈供血受阻時,腫脹不明顯,皮瓣皮膚出現(xiàn)皺紋,甚至出現(xiàn)干癟狀。

2.3.2 供區(qū)觀察

1)密切觀察上臂傷口敷料包扎松緊度是否適宜、有無滲血,懷疑污染及時通知醫(yī)師給予更換。2)術(shù)后應(yīng)觀察手指末端血供和溫度,如指端青紫多為包扎過緊致靜脈回流不暢,術(shù)側(cè)指端溫度明顯低于健側(cè)提示動脈供血障礙,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。3)術(shù)后保持肘部上抬、屈曲90°固定不動1周,減少靜脈回流,減輕腫脹程度。禁止負重,以減少傷口部位的張力。4)及時記錄患者的肢體感覺。5)術(shù)后1周后進行術(shù)側(cè)上肢的功能鍛煉,要遵循循序漸進的原則。

2.3.3 口腔護理

每天給予患者口腔護理(口腔沖洗2次以上),保證皮瓣表面清潔,口腔無異味,并定期測量口腔的酸堿度,防止霉菌形成。對于口腔干燥、痰多患者及時給予口腔霧化吸入。

2.3.4 加強循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上,脈壓差40～50 mmHg,以維持有效循環(huán)血量,保證微循環(huán)的血流灌注,這對行組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、血管吻合術(shù)患者皮瓣的成活尤為重要。

2.3.5 負壓引流觀察

應(yīng)保持負壓引流通暢,尤應(yīng)注意調(diào)節(jié)負壓大小,負壓過大,可使靜脈回流直接受壓;負壓過小,則可因積血、積液間接壓迫靜脈回流。兩種情況都將嚴重影響皮瓣的成活。

2.3.6 抗凝藥物的使用

一般可靜脈輸入低分子右旋糖酐、丹參,口服阿司匹林,口服或肌內(nèi)注射潘生丁,以避免血栓形成,保證皮瓣供血通暢。

3 討論

3.1 采用LAFF修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的優(yōu)勢

LAFF作為一種可選擇的筋膜皮瓣最早由宋儒耀于1982年介紹,隨后S.Karamursel等[3]對其進行了詳細的解剖學研究和臨床應(yīng)用。1989年,H.S.Matloub等[4]首先將LAFF用于口腔內(nèi)軟組織缺損的修復(fù)。LAFF具有獨特的優(yōu)勢:1)不損傷前臂重要的知名血管;2)切取皮瓣寬度不超過6 cm時,供區(qū)可直接拉攏縫合;3)供區(qū)瘢痕比RFFF更隱蔽;4)可移植感覺神經(jīng)恢復(fù)皮瓣的感覺功能。LAFF的主要不足是蒂部血管較細,平均約1.3 mm,吻合難度大于RFFF[5]。但基于現(xiàn)今顯微技術(shù)的發(fā)達,這不將成為主要的困難。

3.2 采用LAFF修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的護理重點

因LAFF的主要不足是蒂部血管較細,手術(shù)操作難度大,為保證手術(shù)成功率,制定詳細的整體護理計劃很有必要。筆者將整體護理的理念貫穿于患者治療的整個過程中,術(shù)前給予其精心的心理護理,可以明顯緩解患者的負性情緒,獲得其積極主動的配合。術(shù)中做好手術(shù)的護理配合,尤其吻合血管過程中室溫控制很關(guān)鍵,如果因溫度低引發(fā)血管痙攣將加大手術(shù)難度,延長手術(shù)時間。術(shù)后體位及皮瓣觀察比RFFF要求更高,術(shù)后上肢及時的功能鍛煉對上肢感覺的恢復(fù)意義重大。本研究中10例患者經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的嚴密觀察及精心護理,只有1例患者皮瓣發(fā)生血管危象經(jīng)搶救后失敗,改用鄰近皮瓣修復(fù),其余病例均獲成功。因此筆者認為,皮瓣的存活與精心的圍術(shù)期護理是分不開的,圍術(shù)期的整體護理提高了手術(shù)的成功率。

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[3] Karamursel S,Bagdatly D,Markal N,et al.Versatility of the lateral arm free flap in various anatomic defect reconstructions[J].J Reconstr Microsurg,2005,21(2):107-112.

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[5] 毛馳,俞光巖.游離上臂外側(cè)皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2002,16(5):456-458.