神經內鏡輔助經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血

宋收欣,沈曉黎,程祖玨,涂 偉

(南昌大學第二附屬醫院神經外科,南昌330006)

高血壓基底節區腦出血是臨床上的一種常見病,起病急,致死及致殘率高。術前血腫量大,有明確腦疝形成患者選擇開顱血清除并去骨瓣減壓手術已是一種共識[1]。而對于手術前未有腦疝形成,又有明確手術指征的患者,其手術方式存在多種。選擇合理的手術方式對降低致死致殘率,提高預后水平具有重要意義。南昌大學第二附屬醫院2008年1月至2010年1月經側裂入路,采用神經內鏡輔助顯微手術治療高血壓基底節區腦出血28例,取得較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例中男16例,女12例,年齡35～78歲,平均年齡54歲。血腫部位及出血量:內囊12例,出血量35～66 mL,平均54 mL;外囊16例,出血量38～68 mL,平均46 mL。本組病例既往均有不同程度的高血壓病史(少部分患者術前未量過血壓,但術后均有不同程度高血壓)。發生腦出血后表現為頭痛、嘔吐、失語、肢體運動障礙及神志改變,瞳孔光反應減弱或消失。CT表現為血腫量在30 mL以上,中線有明顯移位.患者有不同程度的意識障礙,臨床手術指征明確,但均未出現瞳孔散大等腦疝表現。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉,仰臥位,頭偏向對側,三釘頭架固定。采用擴大的翼點入路,骨窗開顱,懸吊后剪開硬腦膜,充分暴露外側裂,選擇外側裂距血腫較近部位,顯微鏡下分開外側裂,必要時切開并吸除部分島葉腦組織,暴露基底節區血腫,用吸引器不斷分離并清除血腫,血腫大部分清除后,置入導鞘和神經內鏡,在內鏡下進一步清除殘留血腫,血腫清除后,常可看到白色腦組織,此時調整內鏡的角度和方向,再清除其它部位的血腫,術中應做到清除各個死角的血腫。如遇出血,小的滲血常可用止血紗壓迫止住,若有活動性出血,應在術野清晰后,用雙極電凝止血。術中止血必須在一個部位止血徹底后,再行其它部位的止血。止血徹底后升高血壓至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),觀察15～30 min,明確術區未有新鮮出血后,緩慢退出神經內鏡。硬膜取顳肌筋膜修補減張縫合,硬膜外放置引流管引流,骨瓣放回并用顱骨鎖固定。

1.3 術后處理

術后心電監護,保持收縮壓140 mmHg,舒張壓90 mmHg,平均動脈壓125 mmHg以下。同時常規予以脫水降顱壓,控制腦水腫,維持水、電解質酸堿平衡,保持呼吸道通暢,防治肺部感染及消化道出血以及營養支持等治療。術后24 h常規復查頭顱CT,半年后隨訪并進行GOS評分。

2 結果

3例患者表現為術后停用麻醉藥后意識狀況不能逐步好轉,或意識好轉后又再次惡化;復查頭顱CT提示術區再出血,血腫量較術前大;立即再次手術,術中表現為彌漫性滲血,止血較困難;顯微鏡下切開顳中回,直視下徹底止血,同時考慮到再次出血可能,硬膜敞開,并棄骨片減壓。其余病例術后24 h復查CT顯示血腫近完全清除(殘余血腫量＜10 mL)21例,大部分清除(殘余血腫量較術前血腫量明顯減少,顱高壓癥狀明顯緩解,無須再次手術)4例。

術后28例患者均存活,半年后隨訪,良好16例,中殘10例,重殘2例,無死亡及植物生存病例。

3 討論

高血壓基底節區腦出血作為高血壓病的嚴重并發癥,近年來隨著人們的生活方式改變,其發病率呈上升趨勢,且逐漸年輕化。高血壓基底節區腦出血破壞周圍正常腦組織,并因其占位效應產生繼發性腦損害,如腦水腫、腦組織缺血壞死等。從而引起相應的腦神經功能障礙,嚴重者可因腦疝致患者死亡。總體上高血壓基底節區腦出血患者治療效果不佳,預后差。通常認為大腦半球出血量大于30 mL,小腦出血大于10 mL即有手術指征[2]。選擇合理的手術方式治療高血壓基底節區腦出血,對降低殘疾率和提高生活質量具有非常重要的意義。

通常術前有腦疝形成患者,血腫量多較大,顱內壓增高明顯,周邊腦組織破壞嚴重,水腫明顯,手術為達到充分減壓,均須去骨片減壓。且因腦組織腫脹明顯,側裂難于打開。勉強打開側裂也容易損傷側裂的引流靜脈及大腦中動脈分支,加重損傷。故本組病例選擇均未有腦疝形成患者。筆者采取此種手術方式是遵循微創原則,經外側裂-腦島入路手術,與傳統的骨瓣開顱切開顳中回或顳上回清除血腫相比較,最大限度地保護了正常腦組織,減輕了腦損害[3]。同時采用擴大的翼點入路,骨窗開顱,可以在手術止血困難時切開顳中回,直視下止血,同時對于血腫清除后腦塌陷不明顯、水腫較重、腦搏動差的患者可隨時擴大骨窗,以利減壓,挽救生命。

傳統經顳中回入路易于接近血腫,但Heschl回受損的機會較多,損傷后可出現感受性失語(優勢半球受損);而經外側裂-腦島清除血腫,可避免對大腦皮質的損害,手術效果較好。同時經側裂遠端進入,大腦中動脈分枝較少,可減少損傷大腦中動脈及其分支。單純經側裂入路由于手術視野小(若要有較大視野則分離側裂切口必然較大將導致多支大腦中動脈分支被切斷加重損傷),當血腫量較大時由于不能觀察到血腫腔的每個角落,常容易導致止血不徹底,術后容易再次出血致再次手術。而采用內鏡輔助既可利用經側裂手術損傷小,又可利用內鏡深入血腫腔檢查出血點,從而達到徹底止血目的。筆者認為采用神經內鏡輔助,經側裂入路,可將手術對腦組織的損傷降到最底,同時又能獲得較可靠的止血效果,便于骨瓣回納,減輕手術并發癥。從本組再出血患者看,2例患者出血至手術時間短,1例患者表現為術前有長期服用抗凝藥史,手術中術區滲血明顯。筆者認為再次出血原因可能為手術止血不徹底及術后血壓不平穩造成。因此,手術時使用內鏡輔助尋找出血點,徹底止血,同時止血徹底后,將患者血壓升高至140/90 mmHg左右,觀察15～30 min,明確沒有再出血后再關顱。且每次手術后均根據患者基礎血壓水平,將患者血壓控制在大致正常范圍內。

總之,筆者認為采用神經內鏡輔助經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血符合微創原則,并可取得較好效果。但必須選擇好合適的病例,對于出血時間短、合并其它疾病、有凝血功能障礙、再次手術等、且術中出血主要表現為彌漫性滲血,止血較困難時,采用神經內鏡應慎重。

[1] 馬立鑫,陳海濱.術前GCS在高血壓基底節區腦出血術式選擇中的意義[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(2):110-112.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:864-871.

[3] 劉策剛,陶進,許安定,等.經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血[J].中華神經醫學雜志,2006,5(10):1029-1031.