全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

李小鵬

(普洱市人民醫(yī)院骨科,云南普洱665000)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of hip,DDH)是一種較常見的髖關(guān)節(jié)疾病,發(fā)病率為0.4%～1.0%,嚴(yán)重脫位、新生兒期漏診或治療不當(dāng),常導(dǎo)致成年后因真臼或假臼的骨性關(guān)節(jié)炎而就診[1]。此類患者約40歲發(fā)生嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,且原髖臼淺而小、股骨上段嚴(yán)重畸形、軟組織攣縮和肢體短縮,治療較為困難,因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是合理的選擇。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對術(shù)者要求較高,DDH較普通骨關(guān)節(jié)炎而言,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體生存率將會更低[2]。能否穩(wěn)固地重建髖臼是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2006年3月至2010年1月,普洱市人民醫(yī)院骨科采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療DDH伴嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者32例(37髖),療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇DDH伴嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者32例(37髖),男10例,女22例,年齡26～63歲,平均49.6歲。其中單側(cè)27例,雙側(cè)5例。關(guān)節(jié)脫位程度:按Crowe分型[3]進(jìn)行分類:Ⅰ型(不全脫位＜50%)16個髖關(guān)節(jié),Ⅱ型(不全脫位50%～75%)10個髖關(guān)節(jié),Ⅲ型(不全脫位75%～100%)8個髖關(guān)節(jié),Ⅳ型(脫位＞100%,即完全性髖關(guān)節(jié)脫位)3個髖關(guān)節(jié)。32例患者術(shù)前Harris評分[4],為(46.5±7.2)分,下肢平均短縮2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

32例患者除常規(guī)檢查外,均攝骨盆、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及患髖包括股骨上段1/3的正側(cè)位X線片,必要時行CT檢查,以明確真臼位置、大小、深度,以及真臼和假臼周圍骨的質(zhì)量,了解患側(cè)近端股骨發(fā)育異常情況,幫助選擇假體型號。3例下肢短縮≥4 cm者行股骨髁上骨牽引2周,牽引重量為患者體質(zhì)量的1/7。

1.2.2 手術(shù)方法

32例患者均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對股骨頭脫位較高的患者,術(shù)前行患肢牽引,使髖部軟組織松弛、股骨下移,減小手術(shù)難度,避免血管、神經(jīng)牽拉傷。Ⅰ型和Ⅱ型患者主要以銼磨加深髖臼為主;Ⅲ型和Ⅳ型患者脫位較高,軟組織攣縮明顯,松解軟組織后,打磨加深髖臼,盡量將髖臼假體置于真臼內(nèi),經(jīng)上述處理后均可復(fù)位。所有患者均在真臼位置安放生物型人工假體(德國LINK公司),由于真臼發(fā)育不良,多選直徑為42～46 mm的人工臼體,并用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定,保留1.5～2.0 cm股骨距,保持15°前傾角。擴(kuò)髓后放股骨頭試模,髖關(guān)節(jié)試復(fù)位,檢查穩(wěn)定性及活動度,如髖關(guān)節(jié)壓力過大,則進(jìn)一步松解軟組織。本組患者均選用生物型矩行直柄,多為小號,以適應(yīng)發(fā)育異常的股骨近端。擴(kuò)髓前未行捆綁帶固定股骨,術(shù)中未發(fā)生股骨劈裂。采用軟組織松解及人工股骨頭頸長的調(diào)整以糾正下肢短縮,但不過分追求雙下肢完全等長,允許相差1～2 cm[5]。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢屈曲稍外展,膝下置軟枕,以減少對血管神經(jīng)的牽拉。早期進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉,以防肌肉萎縮、肌無力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低而造成的關(guān)節(jié)易脫位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時間6個月～4年,平均2年7個月,最終隨訪時Harris評分由術(shù)前的(46.5±7.2)分提高至(84.5±5.7)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。無感染、菌性松動和假體下沉等并發(fā)癥的發(fā)生。32例患者中26例髖部疼痛消失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,3例術(shù)后跛行,經(jīng)積極臀中肌鍛煉后逐漸消失,3例仍有輕度跛行,但較術(shù)前明顯減輕。所有患者均未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷的情況。

3 討論

3.1 成人DDH特點

長期脫位狀態(tài)造成患者髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織發(fā)育與正常成人有很大的不同,骨性結(jié)構(gòu)中髖臼發(fā)育由于長期缺少應(yīng)力刺激,髖臼小而平,髖臼旋轉(zhuǎn)中心向外上方移位;股骨頭扁平,股骨頸粗而短,股骨前傾角、頸干角增大,髓腔狹窄、變形。髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、瘢痕化,部分肌肉由于長期缺乏應(yīng)力刺激而出現(xiàn)萎縮,而一些肌肉則出現(xiàn)代償性增生肥大,以適應(yīng)髖關(guān)節(jié)的異常運動[6],這些改變使全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對要復(fù)雜很多,同時手術(shù)方法、術(shù)式也要隨不同類型而發(fā)生相應(yīng)的改變。

3.2 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)該慎重,不能把單純跛行、步態(tài)不佳作為手術(shù)指征,只要無明顯關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,不主張全髖置換,如果通過休息和服藥可以緩解癥狀,爭取45歲以后再手術(shù)。建議僅對那些出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,并引起嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛及明顯功能障礙者,才考慮實施本手術(shù)。

3.3 術(shù)前評估

髖臼病理改變嚴(yán)重是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的特點,也是全髖關(guān)節(jié)置換的難點,在本組病例中均進(jìn)行了術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,同時行CT檢查。螺旋CT及三維重建技術(shù)能立體顯示髖臼形態(tài),對選擇假體及制定手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。

3.4 手術(shù)要點

3.4.1 髖臼重建

1)臼杯假體安放的位置:有學(xué)者認(rèn)為髖臼假體放置在真臼區(qū)是最佳選擇[7],G.Morag等[8]通過大量研究報道,當(dāng)臼杯不放置在真臼區(qū)時,髖臼假體應(yīng)放置在真臼區(qū)上方,距離淚滴點35 mm以內(nèi)。在本研究中,所有髖臼假體均置于真臼區(qū)。對于CroweⅠ型及Ⅱ型的患者,脫位較輕,通過軟組織松解和加深髖臼均可較滿意復(fù)位;對于CroweⅢ型及Ⅳ型患者,脫位較高,術(shù)前均準(zhǔn)備了鈦纜及鋼絲等,做好了術(shù)中截骨的準(zhǔn)備,部分松解軟組織后仍不能復(fù)位者采取粗隆下截骨的方法將臼杯放置于真臼區(qū),此類患者操作時應(yīng)注意復(fù)位過程中患肢延長有可能損傷神經(jīng)血管。B.N.Edwards等[9]建議髖關(guān)節(jié)重建時下肢延長一般不能超過4 cm,故術(shù)前設(shè)計若延長超過4 cm者,可考慮行粗隆下截骨。本組37髖中,患肢延長最長為4.6 cm,術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。2)臼杯大小的選擇:DDH患者的髖臼較淺,直徑變大,平均髖臼Sharp角大于45°,髖臼外上緣骨質(zhì)覆蓋不足[10]。M.A.Chougle等[11]報道指出:由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者頭臼關(guān)系紊亂,髂骨變薄,為了獲得穩(wěn)定髖臼假體所需的骨性覆蓋,同時使臼杯表面達(dá)到足夠的覆蓋同時避免骨盆骨折,可使用較小的非水泥固定的臼杯。在手術(shù)中,筆者根據(jù)具體匹配情況選擇合適的臼杯。3)髖臼的處理:髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良時,髖臼前壁、頂及后上壁可能缺損,遇到這種情況,處理常需加蓋及植骨,然后再銼磨髖臼。磨臼時,需去除增生組織、關(guān)節(jié)面軟骨及骨板下部分松質(zhì)骨,應(yīng)注意患者多存在骨質(zhì)疏松,磨臼時應(yīng)以磨為主,避免用力加壓,導(dǎo)致內(nèi)板穿破。為了獲得髖臼假體的穩(wěn)定,要求假體的骨性覆蓋＞70%,否則需行植骨加蓋術(shù)或更換較小的臼杯。本研究中有7例患者采取植骨加蓋的方法,獲得較好的效果。4)植骨:骨的來源可分為自體骨和異體骨2種。常用的自體骨是自體股骨頭結(jié)構(gòu),因為宿主骨面存在生物活性物質(zhì),自體骨在保證植骨融合的方面優(yōu)于異體骨。筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者股骨頭常有囊性變,股骨頭變小甚至消失等病理改變,故術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的具體情況,若植骨可能性大,且股骨頭發(fā)育差,應(yīng)術(shù)前備好異體骨,做好充分的植骨準(zhǔn)備。

3.4.2 股骨近段的處理

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者股骨近段存在變異,包括股骨頸前傾角及頸干角增大、股骨干近段髓腔變形、皮質(zhì)變薄前傾角增加、股骨近端正常前外側(cè)弧度增大等[12]。且部分髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者幼年曾行髖臼截骨或股骨近段截骨術(shù),導(dǎo)致股骨干變形等,進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。針對上述特點,手術(shù)截骨時股骨頸不宜保留較長,一般保留股骨距10～12 mm較好,這樣比較容易調(diào)整前傾角至正常范圍或接近正常范圍。同時加大股骨頸截骨線的傾斜角而減小頸干角角度。股骨柄置換的難點主要集中在股骨近段髓腔狹窄變形,為了避免股骨近段骨折,一般選用直柄、直徑小的股骨假體。術(shù)前根據(jù)X線片及模板,選擇合適大小的假體。術(shù)中擴(kuò)髓從最小的髓腔銼開始,逐漸加大髓腔銼型號,直至緊密嵌入。擴(kuò)髓要有足夠的耐心,緩慢擴(kuò)髓,避免暴力操作,置入假體時切忌用力叩擊。

3.5 術(shù)后康復(fù)

嚴(yán)格正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在手術(shù)前開始,讓患者能更好地掌握和配合。術(shù)后早期鍛煉,循序漸進(jìn),采用肢關(guān)節(jié)恢復(fù)器(CPM)進(jìn)行屈伸運動、股四頭肌和外展肌功能操練以及步態(tài)訓(xùn)練等多種方式,促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

綜上所述,對于DDH伴嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的成人患者,如能制定嚴(yán)密的術(shù)前計劃、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、處理好病變髖臼重建、選擇合適股骨假體、正確處理股骨近段并同時準(zhǔn)備好植骨來源,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可取得良好的臨床結(jié)果。

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