惡性腫瘤全身熱療的常見并發癥及麻醉處理現狀

吳青華

全身熱療（whole body hyperthermia，WBH）是通過人為提高全身體溫，運用熱作用及繼發效應選擇性殺死腫瘤細胞，控制腫瘤廣泛轉移的治療方法，其特點是不僅要使病灶處的溫度升高，而且使全身溫度都升高到同一溫度。全身熱療與化療的聯合應用對于晚期的復發性和轉移性的腫瘤具有較好的治療效果，但全身熱療的不良反應較局部熱療大，易出現一系列的并發癥。因此，在全身熱療過程中，麻醉處理尤為重要?，F就全身熱療過程中的麻醉處理及常見的并發癥作一綜述。

1 熱療的作用機制

熱療產生的高溫可改變生物膜通透性，直接影響到鈉、鉀、鈣離子和三磷酸腺苷以及一些蛋白質物質的進出細胞，導致細胞的破壞，細胞骨架散亂，細胞功能受損，甚至導致細胞死亡。另外，熱療產生的高溫作為一種應激因素，能夠增強了凋亡調節基因的表達，誘導腫瘤細胞凋亡[1]。由于腫瘤組織血管生長畸形、結構紊亂，毛細血管受壓并有血竇形成，新生的腫瘤血管對熱反應小、血流變化大，因而，成為一個熱儲器，致使熱療時腫瘤部位溫度高于鄰近正常組織3～5℃。這種選擇性加熱現象導致溫度差，保證了腫瘤局部加熱到40～43℃時能大量殺滅腫瘤細胞而又不損傷正常組織細胞，產生腫瘤選擇性的熱療效果[2]，這是腫瘤熱療的基礎。大量的臨床實踐及動物實驗結果表明：在一定的溫度范圍內（≤42℃），全身熱療可以提高機體的免疫力，高溫能增強機體的固有免疫和獲得性免疫功能，提高機體抗腫瘤能力[3，4]。

2 圍熱療期的麻醉處理

2.1 病例選擇 經病理學證實的惡性腫瘤患者，治療前詳詢病史和查體，常規行血常規、肝腎功能、心電圖、胸部X線或CT、頭顱CT、腹部B超、心功能彩超等檢查，肺部腫瘤進行肺功能測定。病例選擇條件參考腫瘤全身熱化療全國協作組擬訂的入組條件：ECOG評分0～2分；無嚴重或未控器質性疾??；肺通氣功能測試≥60%；心功能測定EF≥59%；肝、腎功能正常（除外原發性肝癌和肝轉移癌、膽道梗阻引起的轉氨酶升高）；無顱內腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變；血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細胞≥3.5×109/L；凝血機制正常，無出血傾向；體表無開放性創面。不適合全身熱療的病例包括：①妊娠期或哺乳期婦女；②患有嚴重的心臟病、肝腎疾病、代謝功能紊亂；③有中樞神經系統轉移或患有精神疾患或癲癇病史者；④有出血傾向者；⑤顱內壓升高傾向者。

2.2 麻醉前準備 治療前晚進少量流質；治療前晚和當日晨時清潔灌腸；治療晨禁食水和置尿管。有報道中劑量腹腔灌注順鉑導致嘔吐物誤吸引起急性呼吸衰竭[5]，因此，對應用順鉑或消化道不全梗阻者要留置胃管以預防誤吸。治療前常規行頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（CVP），橈動脈穿刺監測有創動脈壓。同時確保兩條靜脈通路，熱療過程中進行補液與給予化療藥物。在體表安裝心電監護導聯電極及血氧飽和度探頭。安裝體表、體內測溫傳感器（包括直腸和食管溫度傳感器）及皮膚防護棉墊，留置導尿管，面罩吸氧。

2.3 儀器設備準備 具有精確可靠的控溫方案，先進高效的加熱方式，全數字化智能控制系統等優點的全身熱療系統。同時配備多功能心電監測儀1臺；多功能全身麻醉機1臺；纖維支氣管鏡1套；急救藥品及搶救器材1套。

2.4 麻醉處理 現在臨床有的利用體外循環血液加熱促使全身加溫，也有利用輻射（如近紅外線和微波）加熱的。高熱對各器官組織均能產生一定的影響，對神經系統的損害尤為明顯，超高熱甚至可能由于蛋白質的變性和酶功能失常引起腦細胞不可逆的損害[6]。因此，治療過程中的麻醉處理和各項監測尤為重要。

體外動（靜）脈-靜脈轉流全身熱療（EWBH）采用氣管插管全身麻醉，在機械控制呼吸下行WBH[7]。EWBH費用較高，操作復雜，創傷較大，并發癥多，而且體外轉流過程中存在血液破壞多等轉流相關并發癥，臨床使用受限。目前臨床常用的全身熱療系統主要有紅外線全身熱療系統和微波全身熱療系統。而圍治療期的麻醉處理包括氣管插管全身麻醉和深度鎮靜。采用全麻的理由有保證充分氧供、保護腦組織、降低腦代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力和降低顱內壓，抑制或降低各種內分泌反射，保障內環境的穩定；幫助控制心率，防止心率過快，有效鎮靜和鎮痛；必要時正壓供氧，以保證動脈血氧分壓在250 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以上，機體在高熱狀態下，氧分壓需在250 mmHg以上方可保證腦氧供[8]。有研究報道氣管插管全身麻醉下全身熱療對血液動力學和代謝的影響[9]，隨著體溫的升高，血流動力學等參數出現明顯的變化，HR、CVP均升，MAP反而下降，高溫狀態下，心臟功能受抑制，肺水增多，氧耗和氧供均升高。

美國的全身熱療工作者，在全身熱療過程中往往靜脈使用咪達唑侖＋芬太尼＋氟哌利多對患者進行深度鎮靜完成治療[10]，具有治療費用低和對患者損傷小的優點，但鎮靜效果和安全性不如氣管插管全身麻醉。馬永全等[5]丙泊酚深度鎮靜下使用ET-SPACETM-I紅外線全身熱療系統完成熱化療193例，相關病死率為0.78%。盧宜民等[11]采用咪達唑侖或丙泊酚中深度鎮靜，進行66例次全身熱療，所有患者均出現血壓下降，心率增速和呼吸加快。根據情況分別使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，升壓藥多巴胺；對于舌體后墜影響通氣者，放置口咽通氣道。66例次全身熱療順利完成，未發現其他嚴重并發癥。

3 熱療相關并發癥及防治

3.1 循環系統并發癥及防治 WBH過程中，隨著體溫的升高，循環系統出現代償的高動力血流動力學改變：表現為HR加快，CI和SI增加、MAP和SVRI降低的高排低阻狀態，其結果是循環血流明顯加速，組織器官灌注明顯增加[12]，如管理處理不當，可出現心律失常，心衰。氣管插管全身麻醉下行WBH的心衰及心律失常并發癥較高，黃華佑等[9]在治療中發現有初期心衰癥狀（HR達160次/min以上）表現占37.5%；頻發室早發生率為18.8%。唐春林等[13]在WBH中，心衰前期癥狀的發生率是20%。而中深度鎮靜下行WBH心律失常和心衰并發癥較低，馬永全等[5]報道265例次行WBH，初期心衰癥狀(脈搏>170次/min)為1.56%。

循環系統并發癥的防治，早期預防很關鍵，及時補充液體維持血容量，控制心率，必要時用血管活性藥物維持MAP以維護血液灌注和氧供需平衡，保障重要器官正常功能。如1.6二磷酸果糖、高滲糖、丹參注射液等早期應用以營養心肌；艾司洛爾或美托洛爾控制心率在130次/min以下；如有心衰前期癥狀盡早使用強心、利尿藥。術中艾司洛爾或美托洛爾的適當應用有利于減輕心肌氧耗，能有效的預防心律失常及心衰。

3.2 呼吸系統的并發癥及防治 隨著WBH治療和全身體溫的增高，機體的氧耗明顯增加，因此必須保證充分的氧供。高氧耗必然使機體二氧化碳的產生也增加，呼吸管理中，PetCO2監測及血PaCO2有助于指導呼吸調節，排出體內過多的二氧化碳，以防二氧化碳蓄積。在氣管插管，控制呼吸的全身麻醉下行WBH，因呼吸的可控性，易于維持機體內環境恒定，并未出現二氧化碳蓄積報道。在中深度鎮靜下行WBH，患者出現呼吸加快[11]，國內但尚見中深度鎮靜下PCO2變化的研究。

在氣管插管全身麻醉下行EWBH，肺水腫發生率較高，特別是中晚期肺癌患者。湯學林[14]在治療中肺水腫的發生率為43.18%，其中中晚期肺癌患者占57%。氣管插管全身麻醉下，由輻射（如近紅外線和微波）加熱行WBH，肺水腫的發生率較體較EWBH低。黃樂林等[15]在治療后1例患者拔管時出現呼吸困難，診斷為肺間質性水腫，其肺水腫發生率為0.5%。唐春林等[13]同樣在拔管前發現1例患者出現呼吸困難，經檢查診斷為肺間質水腫，其肺水腫發生率為0.4%。對心肺功能不全的患者進行全身熱療時一定要慎重，注意預防肺水腫的發生，全熱療過程中避免升溫過快和輸液過多，術中使用激素預防肺間質水腫[13]。而中深度鎮靜下行WBH，未見有關肺水腫報道。

在中深度鎮靜下行WBH，出現嚴重的呼吸系統并發癥為氣管痙攣和誤吸及舌后墜。馬永全等[5]報道265例次行WBH，氣管痙攣及誤吸引起的呼吸困難發生率為2.73%，舌后墜的發生率為1.56%。另有報道中深度鎮靜下行WBH舌后墜的發生率為4.55%[11]。對于氣道高敏感性患者，治療前進行抗感染和解痙，以降低氣道敏感性，WBH中使用解痙藥物。存在胃腸不全梗阻、胃內潴留者和使用大中劑量順鉑化療的患者治療前常規置胃管，能夠有效的預防和減少誤吸的發生率。發生誤吸者應及時在纖維支氣管鏡下吸凈雙肺吸入物及進行肺部沖洗。對于舌后墜患者，放置口咽通氣道能順利解決。

3.3 中樞神經系統的并發癥及防治 WBH過程中出現腦損傷，熱對中樞神經系統的直接損傷外，還可能存在WBH過程中低血壓的影響。在WBH過程中，血管擴張，外周阻力下降，心率加快，血流動力學呈典型的高排低阻[12，15]。腦組織存在高灌注，容易產生腦水腫。而體溫增加后全身組織細胞的代謝顯著增高，氧消耗量大大增加，導致組織缺氧，使腦組織無氧代謝增加，能量迅速大量消耗，細胞鈉泵功能下降，也能引起腦細胞的充血水腫。劉志方等[7]報道了EWBH后發生急性腦缺氧4例，表現為蘇醒延遲、巴彬斯基征陽性、四肢不同程度抽搐等大腦皮層損傷的臨床表現。

通過合理選擇WBH的治療溫度、及對此過程中低血壓的及時處理、腦部局部降溫、提高氧分壓、脫水利尿、采用倍他樂克降低心臟高排等可以預防腦損傷。

3.4 其他熱療相關并發癥及防治 利用輻射 （如近紅外線和微波）加熱進行WBH，報道較多的并發癥為燒傷。黃華佑等[9]在WBH治療中燒傷的發生率為12.5%。馬永全等[5]在WBH治療中燒傷的發生率高達19.22%，主要是因為加熱過快，體表防護不當所引起，發生在開展熱療的前期。后期，注意全身皮膚保護，應用中單覆蓋，容易燒傷的部位給予棉墊防護，個別升溫快的部位及時開倉降溫以及避免熱風輸送等措施，燒傷很少發生。

總之，腫瘤的全身熱療作為綜合治療的一種新模式，已經得到大家的廣泛關注。全身熱療的不良反應較局部熱療大，易出現一系列的并發癥。因此，在全身熱療過程中，麻醉管理尤為重要。熱療過程中維護循環呼吸功能和預防腦水腫是全身熱療成功的關鍵；合理的麻醉處理能夠有效的減少并發癥的發生。

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