嬰幼兒先天性心臟病的術(shù)后護(hù)理

蘇黎蘭，柴 晶，高玉萍，崔素娟，郭月霞，徐會(huì)會(huì)

隨著心臟外科護(hù)理技術(shù)水平的提高，先天性心臟病（先心病）護(hù)理逐漸趨于低齡化。由于嬰兒心臟術(shù)后護(hù)理對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較高，加之?huà)雰涸谏砗筒±矸矫娴奶厥庑裕归_(kāi)展嬰兒先心病術(shù)后護(hù)理在許多醫(yī)院仍面臨一定困難和挑戰(zhàn)。筆者所在醫(yī)院2003-01～2011-01共完成嬰幼兒先心病手術(shù)189例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組189例。男98例，女91例；年齡3～12個(gè)月，平均（8.4±3.5）個(gè)月。 體重 3.0～10.5 kg，平均（6.9±3.2）kg。術(shù)前均有不同程度發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)臨床體檢、X線(xiàn)胸片、超聲心動(dòng)圖檢查綜合確診。X線(xiàn)胸片示心胸比率0.50～0.75，平均 0.65。 有 20例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），其中法洛四聯(lián)癥（TOF）6例、二尖瓣關(guān)閉不全（MR）1例、三房心1例，其余均為房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）；1例主動(dòng)脈縮窄（CoA）合并VSD。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)口腔或鼻腔氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)單純PDA在非體外循環(huán)下左胸后外側(cè)切口行結(jié)扎術(shù)。對(duì)VSD需用補(bǔ)片修補(bǔ)者，均采用連續(xù)縫合，必要時(shí)在缺損后下緣增加1～3針帶墊片褥式縫合。對(duì)TOF行左鎖骨下動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈分流術(shù) （改良B-T分流）3例、一期根治術(shù)37例。對(duì)TA和SV均行雙向Glenn術(shù)。對(duì)TECD均采用“雙補(bǔ)片“法行房間隔缺損和室間隔缺損修補(bǔ)，同時(shí)行二尖瓣口和三尖瓣口成形。對(duì)合并PDA者于轉(zhuǎn)流前或轉(zhuǎn)流開(kāi)始后予以結(jié)扎，其中2例切開(kāi)主肺動(dòng)脈縫合肺動(dòng)脈側(cè)開(kāi)口。

1.3 結(jié)果 住院病死9例（病死率4.76%）。1例VSD因氣管插管損傷致出血，術(shù)后呼吸道阻塞造成呼吸衰竭死亡；1例VSD合并肺動(dòng)脈高壓者因肺高壓危象并心力衰竭死亡；3例TOF和1例TECD因嚴(yán)重低心排出量綜合征而死亡；1例TECD因出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后2周心力衰竭死亡；2例VCD合并ASD者因腎功能衰竭而死亡。低心排出量綜合征11例（死亡3例），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1例，肺部感染9例，肺不張3例，氣胸1例，喉頭水腫5例，切口液化4例，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)VSD殘余分流4例。本組體外循環(huán)時(shí)間30～135 min，平均（55.4±35.6）min。 主動(dòng)脈阻斷 12～97 min，平均（35.7±25.5）min。 呼吸機(jī)使用時(shí)間 5～142 h， 平均 18 h。 住ICU 時(shí)間 3～12 d，平均 5 d。

2 護(hù) 理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 患者氣管插管進(jìn)入ICU,立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸并進(jìn)行有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓(CVP)的動(dòng)態(tài)觀察,維持患者心率、血壓平穩(wěn)。嬰幼兒心率一般不超過(guò)150次/min,不慢于 100 次/min；血壓維持在 65～100/45～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；CVP 6～12 cmH2O。心率過(guò)慢時(shí)，可選用異丙腎上腺素等藥物加快心率；心率過(guò)快時(shí)，示情況不同給予用藥。

2.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

2.2.1 氣管插管機(jī)械通氣時(shí)的呼吸道監(jiān)護(hù) 體外循環(huán)心臟直視術(shù)后常規(guī)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，能保證供氧和防止二氧化碳蓄積，并可以減少心肌耗氧量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于心功能的恢復(fù)[1]。保持呼吸機(jī)管道通暢，妥善固定氣管插管，準(zhǔn)確測(cè)量氣管插管深度，防止管道脫落。因小兒呼吸道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛，極易造成痰液阻塞，引起肺不張，故輔助呼吸時(shí)應(yīng)加溫蒸餾水濕化，濕化水溫度為32～37℃，在有效吸痰前應(yīng)將氧濃度調(diào)至100%，以免造成患者低氧血癥及心率改變。吸痰時(shí)，要選擇合適型號(hào)質(zhì)地較好的吸痰管，吸痰管外徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2為宜，吸痰負(fù)壓 100～200 mmHg，吸痰時(shí)間<15 s/次[2]，兩次吸痰間隔時(shí)間為3 min。對(duì)患者吸痰時(shí)應(yīng)手法輕、快、準(zhǔn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在吸痰過(guò)程嚴(yán)密觀察患者的面色和生命體征及痰的顏色、量。

2.2.2 拔管 當(dāng)患者意識(shí)清醒，肌張力正常，循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸好，血?dú)夥治稣＃Ｒ?guī)給予地塞米松靜脈注射，防止喉頭水腫，經(jīng)徹底吸痰后拔除氣管插管，給予低流量面罩給氧。嚴(yán)密觀察患者面色、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，30 min后給予復(fù)查血?dú)夥治觯舳趸純?chǔ)留立即改為鼻塞吸氧。

2.3 電解質(zhì)及酸堿平衡、出入量的監(jiān)測(cè) 嬰幼兒心臟術(shù)后，要嚴(yán)格控制出入量，防止過(guò)多攝入液體量加重心臟負(fù)擔(dān)，引起肺水腫。要準(zhǔn)確記錄液體出入量。患者心臟術(shù)后易出現(xiàn)低鉀血癥，血鉀應(yīng)保持在3.5～4.5 mmol，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。

2.4 管道的護(hù)理 要15～30 min擠壓心包縱膈引流管，保持引流管及尿管通暢，準(zhǔn)確記錄出入量。要保持深靜脈及動(dòng)脈穿刺處干燥、無(wú)菌。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 拔除氣管插管6～8 h后，應(yīng)先少量溫開(kāi)水喂食，觀察有無(wú)嗆咳及吞咽困難，次日腸鳴音正常及無(wú)腹脹予患者流質(zhì)飲食，以母乳、牛奶為主，喂奶水溫度以奶水滴于手背感覺(jué)適宜為宜。喂奶時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止患者溢奶后或嘔吐誤吸引起窒息。

2.6 體溫監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后體溫升高，使基礎(chǔ)代謝率增加，心肌耗氧量增加。若體溫高于39℃，應(yīng)采取冰枕、或用酒精、溫水擦浴等物理降溫措施，使患者體溫穩(wěn)定在36～37℃。嬰幼兒術(shù)后的完善護(hù)理是防治并發(fā)癥及對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起到重要作用。

[1]蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.201-202.

[2]張 林，羅照全，張 偉，等.10 kg以下嬰幼兒先天性心臟病的維克治療 32 例體會(huì)[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：238-239.