慢性阻塞性肺患者行腹腔鏡手術前后的護理

張翠青，馬億選，劉紅云

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見病、多發病，是以呼出氣流受阻為特征，反復咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難為主要癥狀的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣道阻塞進行性發展，可伴有氣道高反應性。腹腔鏡手術是一種微創手術方式，它具有創傷小、出血少、患者痛苦小、術后恢復快等優點，成為外科手術治療膽結石，膽囊息肉，膽囊炎，腎上腺囊腫等疾病的合適選擇。但是腹腔鏡手術需要人工CO2氣腹，CO2易被腹膜大量吸收造成高碳酸血癥；又因麻醉方式必須采用全身麻醉，需麻醉機行機械通氣，增加了呼吸道感染的機會；又因氣腹使膈肌上抬，呼吸幅度受限，氣道阻力增加。這些對合并慢性阻塞性肺疾病患者接受手術存在較大風險。筆者所在醫院對這類患者通過術前術后的呼吸功能監測并采取有效的護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例均為筆者所在科2005～2009年行腹腔鏡手術的患者。男28例，女22例；年齡最大82歲，最小47歲。膽囊結石20例，膽囊息肉16例，慢性膽囊炎11例，腎上腺囊腫3例，均合并慢性阻塞性肺疾病表現為不同程度的呼吸功能障礙。癥狀主要表現為咳嗽，咳痰，喘息，呼吸困難；體征主要有桶狀胸，聽診有干濕性羅音。胸部影像表現為肺紋理增粗紊亂，肺氣腫及肺纖維化。肺功能檢查 （包括FVC、FEV1/FVC、RV/TLC）示阻塞性通氣功能障礙，測脈搏血氧飽和度在85%～95%，動脈血氣分析11例患者二氧化碳分壓>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），示有高碳酸血癥。

1.2 結果 50例患者，經過有效的護理措施，術前的呼吸功能都處于代償范圍。慢肺患者自身疾病原因肺功能FEV1/FVC<70%，但肺活量都有明顯改善。脈搏血氧飽和度>95%，查動脈血氣二氧化碳分壓均<45 mmHg，氧分壓>65 mmHg。術后有2例患者出現呼吸困難，檢測以上指標示輕度呼吸功能不全，經過處理恢復正常，2周后出院。

2 術前護理

2.1 生理的護理 生理舒適是身體的感覺，是護理環境中的溫度、濕度、光線、音響等帶來的舒適[1]。病室保持空氣新鮮、通風良好、光線柔和，溫度22～24℃和濕度合適60%。室內避免過敏源，如花粉、皮毛、煙霧等。晨間護理整理病床單位防止塵埃飛揚，強調濕式清掃床單和地面；病室和物體表面消毒，不用刺激性氣味較強的消毒液。對患者的診斷治療操作盡量集中實施，關閉不使用的機器，應用無聲報警裝置等措施降低噪聲。

2.2 心理的護理 膽囊炎或膽結石合并慢性阻塞性肺疾病的患者，由于炎性反復發作使患者產生低沉、抑郁、緊張情緒和渴望得到有效的治療，緊張情緒降低機體免疫功能，降低機體抵抗力[2]。介紹病房環境、主管醫師護士及同室病友，消除陌生感。針對患者焦慮、煩躁、抑郁等不同心理狀態及不同文化層次采取相應的心理護理，靈活應用疏導、解釋、鼓勵、誘導等心理支持療法，使患者調整良好心態保持良好的情緒，平靜的面對手術。

2.3 呼吸功能鍛煉的護理 術前針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前特別是術后能學會和應用，減少術后并發癥。呼吸功能鍛煉包括：①深呼吸運動：鼓勵患者在術前1周練習深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2 s后緩慢地呼氣，2～3次/d，10 min/次，8～12 次/min；②有效咳嗽訓練：教會患者先做深吸氣后關閉聲門，后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道；③束腹胸式呼吸訓練：使用腹帶綁住患者腹部，松緊適宜，以制造術后生理狀態，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術后切口疼痛引起的低效腹式呼吸[3]。

2.4 呼吸道通暢的護理 鼓勵患者咳嗽，并幫助變換體位，輕拍背以利排痰。如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg，氧氣霧化，15 min/次，2次/d，以稀釋痰液，易于咳出。有喘息癥狀的患者給予氨茶堿類制劑解痙平喘。按醫囑有效地控制感染，合理使用抗生素，促進肺部炎癥消退，應注意各種藥物用法、用量、用藥時間、速度、稀釋方法，使藥物在血液中始終保持足夠的濃度。及時給予氧療。通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，給予低流量吸氧。

2.5 呼吸功能的監測護理 密切觀察患者的自主呼吸，包括呼吸頻率、節律、幅度。術前做肺功能檢查，主要指標是第一秒最大呼氣容積/最大肺活量（FEV1/FVC），測脈搏血氧飽和度，動脈血氣分析，對患者的呼吸功能進行綜合評估，達耐受手術的范圍再擇期手術。

2.6 術前準備的護理 皮膚準備按腹部手術要求常規準備，剃毛，用肥皂水將腹部清洗干凈，臍孔處的皮屑、油脂、污垢需徹底清除，以免臍眼處腹腔發生感染。臍眼污垢用松節油清除，動作輕柔，用力適當，以免擦傷臍部影響手術。練習床上大小便，減少術后排尿和排便困難。術前要排空尿液，以免術中損傷膀胱。遵醫囑術前晚上給予患者適當的鎮靜藥物，保證充足的睡眠。術前30 min常規肌肉注射魯米那鈉

0.1 g，阿托品 0.5 mg。

3 術后護理

3.1 體位的護理 腹腔鏡手術通常在全麻下進行，氣腹造成的腹內壓增高易出現惡心嘔吐等并發癥，故術后患者應采取去枕平臥位，頭偏向一側，防止術后因嘔吐造成誤吸或窒息。清醒后取半臥位，以減輕腹部張力，減輕切口疼痛，利于切口愈合。定期翻身、拍背及鼓勵咳痰，鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動，腸功能的恢復，增進食欲和消化，防止便秘，腸粘連[4]。

3.2 生命體征監測及腹腔鏡手術并發癥的護理 術后常規接監護儀監測無創血壓，心電圖，心率，呼吸次數，脈搏血氧飽和度等。出血是腹腔鏡手術較常見的并發癥，多系術中鈦夾位置不當或脫落，手術分離創面滲血所致。一旦發現患者生命體征異常及時通知醫師處理。

3.3 呼吸功能的護理 首先要吸氧，對合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔鏡手術的患者尤其重要。全麻后麻醉藥物尚未完全排出，對患者呼吸幅度和頻率有不同程度的抑制。由于腹腔鏡手術采用CO2人工氣腹，致大量CO2氣體充入腹腔，吸收后可引起高碳酸血癥，故術后應給予持續低流量吸氧，2～3 L/h，可提高氧分壓，加速CO2排出。其次很多慢阻肺患者有肺大皰，又因氣腹壓力過大，易發生氣胸，如出現胸悶、憋氣、呼吸困難時，立即通知醫師。再次是保持呼吸道通暢，氣道濕化和藥物應用是關鍵。對于氣道濕化除了常規的糜蛋白酶+地塞米松+慶大霉素外，加用沐舒坦30～60 mg。解痙藥解除氣道痙攣。遵醫囑合理應用抗生素，控制呼吸道感染。

4 討 論

合并慢性阻塞性肺病患者屬手術高危人群，患者呼出氣流受塞性障礙，加上麻醉、手術等因素的影響，易發生術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）[5]。腹腔鏡手術的創傷小，痛苦輕，術后恢復快而深受廣大患者關注。但因需要二氧化碳氣腹，必須采用氣管插管全身麻醉才能完成手術，CO2經腹膜吸收入血使血液pH值降低，PaCO2升高，導致高碳酸血癥，對呼吸和循環產生不良影響。對合并慢性阻塞性肺病患者，存在著較大的風險，為此限制了腹腔鏡手術的開展和應用，許多患者也失去了治療機會。在長時間的臨床護理工作中通過監測這類的患者呼吸功能及開展有效和全面的護理，取得了良好的效果。慢性阻塞性肺病患者由于氣流受限，肺過度充氣，膈肌下降，活動度減弱，加之由于腹腔鏡手術采用CO2人造氣腹，致大量CO2氣體充入腹腔并積聚膈下，患者出現淺快呼吸及胸腹反常運動。通過術前呼吸肌鍛煉,可使上胸呼吸變為下肋及橫膈式呼吸，調整呼吸頻率，減少氣體的潴留。CO2氣腹引起的高碳酸血癥，術后應給予持續低流量吸氧（2～3 L/h），可提高氧分壓加速CO2排除，避免高濃吸氧使呼吸變慢或變淺不利于CO2排除。筆者回顧性總結的50例患者，有48例輕中度呼吸功能不全的患者經過以上介紹的術前術后護理措施均平穩度過圍術期，術后1周痊愈出院。2例患者術后出現輕度呼吸功能不全，1例82歲女性膽囊結石患者，入院時有呼吸道感染中度肺功能不全，經精心護理，使其呼吸功能處于代償范圍，接受膽囊摘除術后輕度呼吸功能不全，經過處理術后2周出院。另1例60歲患者，因慢性膽囊炎腹膜粘連較重，術中分離困難，手術時間6 h，術后查動脈血氣二氧化碳分壓50 mmHg，出現呼吸困難的癥狀。經過吸入低濃度氧，鼓勵患者深呼吸，盡量排除二氧化碳等措施，第二天呼吸功能正常。總之，對合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔鏡手術的患者，有效的護理是減輕肺部并發癥，平穩度過圍術期的關鍵。

[1]徐麗娟.對慢性阻塞性肺疾病患者實施舒適性護理的臨床觀察[J].現代中西醫雜志，2008，17(8):1246-1247.

[2]于東華.二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術并發癥及護理對策探討[J].中國誤診學雜志，2007，7(4):756-757.

[3]馮麗芬.呼吸肌功能鍛煉輔助治療慢性阻塞性肺疾病的護理[J].全科護理，2009，7：1829.

[4]侯美慧，郭志紅.腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理[J].實用醫藥雜志，2009，26（7）：66-67.

[5]李志貴，黃 強.預防腹部手術后肺部并發癥的臨床策略[J].安徽醫學，2007，28（6）：512-513.