腰-硬聯合麻醉下老年患者行無張力疝修補術21例

黃承云 陳文碧

（江西省宜豐縣人民醫院 宜豐336300）

疝氣是老年人常見病，無張力疝修補術是目前較為理想的手術方法。然而，以往很大一部分手術都是在局麻下進行，但是由于老年患者各器官功能減退，對疼痛和手術的耐受力下降，且多合并心腦血管疾病，因此，圍術期風險較大，良好的麻醉效果顯得尤為重要。近年來腰-硬聯合麻醉在臨床上的應用越來越廣泛。現就我院60歲以上21例老年患者無張力疝修補術腰-硬聯合麻醉的觀察，探討腰-硬聯合麻醉用于老年患者無張力疝修補術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者中男20例，女1例；60～70歲15例，70～80歲 6例。有高血壓病史 13例，其中有1例曾出現出血性腦卒中；冠心病史4例；糖尿病史1例；慢性氣管炎病史3例。有1例患者為雙側腹股溝疝。

1.2 麻醉方法 入室后低流量吸氧，常規導尿，開放上肢靜脈輸注明膠300 mL為負荷劑量，術中按10 mL/(kg·h)輸注明膠和復方乳酸鈉（1:1），出血量大于400 mL者，酌情輸入懸浮紅細胞和血漿[1]。取側臥位行腰-硬聯合麻醉，選擇L3～4椎間隙為穿刺點，穿刺成功見腦脊液回流后緩慢注入等比重腰麻液（0.5%布比卡因 1.3～1.5 mL），退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3.5 cm，固定導管后改平臥位，15 min內調節平面至T10以下，15 min后平面如在T12以下，則硬膜外追加5.96%羅哌卡因5 mL，術中監測心電圖、無創血壓、SPO2、體溫和尿量。

1.3 結果 21例患者均穿刺成功，術中經300 mL明膠擴容后，19例血壓、心率平穩；1例心電圖孤立顯示室性期前收縮，無明顯癥狀，給予密切觀察；1例患者在麻醉后6 min左右出現頭暈、惡心嘔吐、血壓下降，血壓最低降至83/42 mmHg，立即靜注多巴胺0.5 mg后恢復正常，術中血壓、心率平穩。20例單側疝修補手術時間80～120 min，術中硬膜外未追加麻醉劑量；1例雙側疝修補患者手術時長約200 min，手術開始后150 min于硬膜外分次追加5.96%羅哌卡因至7 mL。全組麻醉效果理想，無麻醉死亡病例。

2 討論

我國以60歲以上為老年，國外多以65歲以上為老年[2]。疝氣是老年人的一種常見疾病，老年人大多數伴有全身性疾病且代償功能差，伴有心肺腦等疾病的高危疝氣患者尤多，老年人由于全身臟器功能減退，術前合并癥多，心肺功能儲備差，動脈硬化是組織變化的必然趨勢，臨床表現為血壓升高，心排出量減少[3]，重視老年人病理生理特點及合理選擇麻醉方法十分重要。傳統觀念認為老年人反應能力差、痛覺不敏感，且全身狀況差，不宜給予鎮痛治療，然而實際上老年人對疼痛的感知程度個體差異很大，如果不能因人而異地進行及時有效的疼痛處理，過度的應激反應可能導致重要臟器的功能損害，影響循環穩定，重者可危及生命。因此，對老年病人來說，手術中良好的麻醉效果，可以調節減輕疼痛應激反應，降低兒茶酚胺和神經肽水平，減輕對重要器官的不利影響，減少因疼痛而引起的其他并發癥。

總結我院60歲以上21例老年患者無張力疝修補術腰-硬聯合麻醉的觀察和處理，我們有如下體會：術前必須詳細詢問病史，全面體檢，按需施行特殊檢查，力求正確評估衰老程度及臟器儲備能力，根據病情和手術要求，作好全面的術前準備：（1）伴有冠心病、肺心病者，術前應對心功能代償不全進行內科綜合治療；（2）伴有呼吸道感染者必須先控制感染；（3）伴有高血壓者應使用降壓藥，控制血壓至較安全水平，術前不必停用降壓藥；（4）伴糖尿病者應控制血糖至8.3 mmo1/L以下，最高不超過11.1 mmo1/L；（5）伴水電解質失衡和酸中毒者必須盡可能控制，以防發生嚴重心律失常，對急診手術病人尤為重要；（6）糾正嚴重貧血和低蛋白血癥，改善全身情況。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液，總量控制在7 mg左右，麻醉平面T10以下，對血壓、心率的影響小，且發生血壓、心率改變的速度和幅度均較緩慢，為及時糾正提供了條件[4]。為減少老齡患者麻醉后血管擴張引起的低血壓，還可以在麻醉開始前酌情補給適量膠體或血液稀釋，從而減少出血，提高帶氧能力，穩定循環，以策安全。術中密切監測EKG，手術應持續吸氧并監測脈搏氧飽和度、尿量及無創血壓。術中如因低血壓需要用升壓藥時，應該從小劑量開始，緩慢平穩升壓至正常。術中注意保暖，防止體溫過低，必要時應監測體溫。術中需嚴格掌握出入量，按需輸血補液，密切觀察。術后搬動患者時應動作輕柔，并嚴密觀察，以確保病人安全。

總之，腰-硬聯合麻醉具有起效快、鎮痛完全、肌松滿意等優點，對老年人若能認真做好術前準備，術中認真監測生命體征，控制好局麻藥用量和注藥速度，腰-硬聯合麻醉應用于無張力疝修補手術是安全、平穩、可行的。

[1]謝柏樟.麻醉科主治醫師500問[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001.336-340

[2]盛卓人.重新認識老年麻醉[J].臨床麻醉學雜志,1993,9(3):158

[3]岳劍紅,米衛東,張紅,等.老年人對異氟醚攝取的特點[J].中華麻醉學雜志,2000,20(4):240-241

[4]張維娥,邵雪梅.腰-硬聯合麻醉在高齡患者半髖關節置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(2):203