幾丁糖在卵巢巧克力囊腫手術中的應用價值探討

唐習文 童花平

（江西省高安市人民醫院 高安330800）

婦科卵巢巧克力囊腫極易引起盆腔粘連，手術創面常較大，術后較易形成粘連甚至導致粘連性腸梗阻。以往主要強調靠嫻熟的手術技巧來減少術后粘連的形成，但效果往往不佳，況且卵巢巧克力囊腫極易復發。本院婦科自2005年1月～2008年12月開始應用醫用幾丁糖預防卵巢巧克力囊腫手術術后腸粘連，同時觀察卵巢巧克力囊腫復發情況。現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集卵巢巧克力囊腫手術關腹前應用醫用幾丁糖預防術后粘連及復發的患者106例，年齡17～58歲，平均38.8歲。均為卵巢巧克力囊腫剔除手術。術中見無粘連者41例，Ⅰ度粘連21例，Ⅱ度粘連25例，Ⅲ度粘連12例，Ⅳ度粘連7例。

1.2 方法 取上海其勝生物材料技術研究所研制的 2%醫用幾丁糖 （pH 7.0～7.2），5 mL/支，20 mg/mL，于手術結束關腹前涂抹于手術創面、鄰近腸管表面及周圍壁層腹膜上，對于卵巢開窗后創面、分離粘連后的粗糙面做重點局部涂抹。術后嚴密觀察患者全身反應情況、排氣排便情況、有無過敏表現、切口愈合情況、妊娠情況、有無腹痛或腹部不適癥狀，重點觀察有無腸粘連、腸梗阻以及卵巢巧克力囊腫復發情況。采用預約就診、定期復查、不定期電話訪問的方式進行隨訪，每例隨訪2年以上，以了解盆腹腔粘連及卵巢巧克力囊腫復發情況。

2 結果

106例關腹前使用幾丁糖預防腸粘連的患者，術后均未出現局部及全身不良反應，12～24 h恢復腸鳴音，24～36 h恢復肛門排氣，手術切口均愈合正常，無延期愈合病例。隨訪中僅有2例Ⅳ度粘連出現不全腸梗阻癥狀（腹脹、排便排氣不暢），經保守治療成功未行再次手術。有2例有輕度腹部不適感，至今無因粘連性腸梗阻需再次手術的患者，有效率達到98.1%。106例患者中有生育要求且術前不孕者45例，術后正常妊娠41例，異位妊娠1例，受孕率為93.3%。106例患者中25例入院再次行腹部手術，其中18例患者因剖宮產、1例患者系異位妊娠、6例因子宮腺肌癥行子宮切除手術，開腹后僅有3例患者見附件區包塊為粘連包裹性積液，其余均見原手術部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內臟器無粘連或Ⅱ度以下粘連。至今無1例卵巢巧克力囊腫復發。

3 討論

女性卵巢巧克力囊腫極易造成盆腔廣泛粘連，囊腫有時與直腸、乙狀結腸、子宮、膀胱、和盆壁相粘連。此特點造成術中要進行粘連分離，有時剝離范圍較大，術后極易引起鄰近臟器或腸管的再粘連。因此，術后粘連成為較常見的并發癥，嚴重的會引起粘連性腸梗阻，部分病例需要再次手術治療，給患者帶來極大的痛苦，也增加了醫療費用，而且可能對預后產生不良影響。并且卵巢巧克力囊腫極易復發，常導致再次手術，有效地預防術后粘連的形成及囊腫復發極其重要。形成粘連的因素很多，術后腸粘連的發生機制，目前仍以炎癥學說最為流行，多數學者概括為3步反應[1～2]：第1步反應是炎癥反應，外科手術是最常見的引發炎癥反應的刺激因素之一，其次為細菌感染；第2步反應是體腔內的炎性滲出和纖維蛋白的沉積；第3步反應是纖維蛋白性的沉積物轉變成纖維蛋白性的組織，這其中包括成纖維細胞的侵入、膠原的形成及成熟。國內一般將腸粘連分為四度[3]：Ⅰ度：1～2處局限輕度粘連，用手指易分離；Ⅱ度：有兩處以上Ⅰ度粘連；Ⅲ度：有廣泛的粘連，一部分分離困難；Ⅳ度：腸管相互之間或腹膜、腸系膜之間有緊密粘連，糾纏成團，分離困難。為了防治粘連，有學者曾試驗用肝素、雙香豆素等抗凝劑，防止術后腹腔滲出液中纖維蛋白沉淀凝固；也有學者使用氫化可的松抑制成纖維細胞活力；尚有設想把腸曲用腸折疊術、軟組織補片等機械的方法予以隔離，如用羊膜、右旋糖酐等，以上種種探索的效果均不滿意[4]。隨著對粘連形成機制認識的不斷深入，預防粘連形成的措施也逐步更新換代。幾丁糖是幾丁質衍生物之一，醫用幾丁糖是幾丁質脫N-乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚體，是由蝦殼提純的天然高分子化合物，經脫N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，是一種無毒、無刺激性、無免疫抗原性、組織相容性良好、在體內可降解吸收的新的生物材料[5]。它具有促進上皮細胞生長、抑制成纖維細胞生長的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，達到預防粘連的目的，是一種有效、可降解的防止纖維化與粘連的彈性物質。幾丁糖的作用機制具有下列特點[6]：（1）具有選擇促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長、誘導成纖維細胞凋亡的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，促進組織生理性修復，抑制瘢痕形成，達到預防組織粘連的目的。（2）具有局部止血及抑制成纖維蛋白束形成作用，從而減少了因血腫機化而造成的組織粘連。（3）有潤滑作用及生物屏障作用。幾丁糖可降解，在組織間起阻隔作用，對營養物質有通透性，代謝期為3周，能在體內維持1個月，抑制了膠原纖維的分泌，從而達到生物隔離屏障作用，有效地預防腸粘連的形成。幾丁糖膠體還具有潤滑作用，亦能有效地阻止腸粘連發生。（4）具有抑制細菌的作用，可降低機體的感染機會，對革蘭氏陽性菌尤為明顯，甚至對一般抗生素難以抑制的白色念珠菌也有作用[3]。由此可見幾丁糖具有防止腸粘連形成、減輕炎癥反應的作用，同時減少了卵巢巧克力囊腫形成。

本組106例在手術關腹前使用幾丁糖預防腸粘連及巧克力囊腫復發的患者，隨訪中僅有2例Ⅳ度粘連發生不全腸梗阻，經保守治療痊愈，無1例因發生粘連性腸梗阻而再次手術，至今無1例卵巢巧克力囊腫復發患者。106例患者中45例患不孕癥者術后42例受孕。另有25例再次行腹部手術，其中22例患者開腹后均見原手術部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內臟器無粘連或Ⅱ度以下粘連，切口全部甲級愈合，僅有3例見有粘連包裹性積液，且均為有兩次以上手術史、粘連在Ⅲ度以上者。醫用幾丁糖能有效預防術后組織粘連，降低再次手術的操作難度，提高再次手術的成功率。目前我院于卵巢巧克力囊腫手術常規使用醫用幾丁糖，使患者不至于因腸粘連、腸梗阻而影響術后恢復，明顯改善了治療的效果和患者的生活質量。

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[2]陳道達,張波.腹腔粘連的形成和術中預防[C].第六屆全國胃腸外科學術會議論文匯編,2000.113-115

[3]莊會文,徐蒙,李玉舟,等.幾丁糖預防急腹癥術后腸粘連臨床觀察[J].山東醫藥,2003,43(36):29-30

[4]石美鑫.實用外科學[M].北京:人民衛生出版社,1997.637

[5]侯春林.幾丁質生物學特性研究[J].中國修復重建外科雜志,1993,7(2):115

[6]洪春玲.醫用幾丁糖在粘連性腸梗阻中的應用體會[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(3):347