老年高血壓危象的急救體會

邱男

（貴州省人民醫院 貴陽550002）

在急救工作中，常常會遇到一些血壓突然顯著或急劇升高，伴有心、腦、腎等靶器官的急性損害，稱為高血壓危象[1]。老年高血壓患者血壓波動性大，在環境因素輕度變化的影響下血壓會急驟升高，極易引發心腦血管事件。及時救治老年高血壓危象患者可挽救生命，降低心腦血管病的死亡率和致殘率。我科2008～2010年對124例老年高血壓危象患者進行急救，現分析報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 124例中男73例，女51例，年齡65～88 歲，就診時血壓 （200±60）/（120±20）mmHg，常見誘因包括情緒激動、勞累、停用降壓藥物、氣候變化等。其中伴有陳舊性心肌梗死11例，伴腦出血、腦梗死后遺癥9例。臨床表現有：頭昏、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊、心悸、胸悶、呼吸困難、多汗、胸痛、手足發麻、肢體偏癱、失語等。

1.2 診斷 接診嚴重高血壓患者后，仔細詢問病史和體格檢查，盡快鑒別高血壓急癥和高血壓次急癥。詢問高血壓病史、用藥情況及有無其他心腦血管疾病或腎臟疾病。測量血壓，仔細檢查心血管系統（心電圖、超聲心動圖）、眼底和神經系統（頭顱CT），血化驗檢查（血常規、血生化、超敏肌鈣蛋白T），有2例患者出現激烈胸腹痛，急診行胸腹部增強CT及血管成形術，了解器官損害程度。

1.3 治療原則 單純血壓很高，沒有癥狀也沒有靶器官急性或進行性損害證據的慢性高血壓患者，以及因為疼痛、緊張、焦慮等因素導致血壓進一步增高的慢性高血壓患者為高血壓次急癥，使用快速起效的口服降壓藥物，逐漸降低血壓水平。應用的藥物有卡托普利、美托洛爾、尼莫地平、呋塞米片等，必要時靜脈應用降壓藥物。

高血壓急癥患者血壓很高，收縮壓＞210 mmHg或舒張壓＞130 mmHg，關鍵是有靶器官損害。高血壓急癥患者立即轉入急診監護病房，快速建立靜脈通道，使用靜脈降壓藥物，上氧，心電監護，監測血壓、心率，注意神志、瞳孔、尿量和生命體征變化。降壓的目標是漸進地將血壓調控到不太高水平，最大程度地防止或減輕靶器官損害。初始階段目標是在30～60 min內將平均動脈壓降低到110～115 mmHg，或將舒張壓降低到100～110 mmHg。如果患者能夠耐受這種水平的血壓，臨床情況穩定，則在隨后24 h內逐步將血壓降至正常。如伴有其他急癥如主動脈夾層、心肌梗死或心力衰竭，或收縮壓＞220 mmHg、舒張壓＞120 mmHg，或平均動脈壓＞130 mmHg，在考慮溶栓治療的情況下可降壓治療，治療24 h內降壓不超過20%；腦出血病人在收縮壓＞200 mmHg或者舒張壓＞120 mmHg時開始小心使用降壓藥物[2]，不用任何血管擴張劑以防加重腦水腫顱內高壓致腦疝壓迫腦干，在6～12 h內逐步下降，不大于25%，血壓過低會引起同側或對側缺血性腦梗死。蛛網膜下腔出血常因腦動脈瘤破裂所致，最初應用尼莫地平降低遲發性神經功能損傷的發生率，保護腦血管痙攣引起的腦缺血，尼莫地平靜脈注射或用胃管口服（每4小時服60 mg），共21 d，血壓控制不滿意時加用拉貝洛爾。在急性腦血管病人使用甘露醇脫水之前了解心臟和腎臟功能，使用袢利尿劑，經以上積極處理血壓仍然維持不能耐受的高水平才考慮使用降壓藥物。急性左心衰竭選用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾聯合袢利尿劑。急性冠脈綜合征選用硝酸甘油、拉貝洛爾和艾司洛爾盡快將血壓降至正常，盡快開通病變的血管；急性腎功能衰竭選用袢利尿劑可聯合硝酸酯類藥物；嗜咯細胞瘤高血壓危象選用酚妥拉明、拉貝洛爾等藥物降壓并降至正常。主動脈夾層選用β受體阻滯劑加血管擴張劑，可用硝普鈉、美托洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾等[3]，使患者血壓平穩地降至正常偏低水平。治療過程中同時積極治療原發病，去除誘因，定期采血監測內環境，注意水電解質酸堿平衡，查肝腎功能，觀察神經系統的癥狀和體征，降壓過程中嚴密觀察靶器官功能狀況。

1.4 結果 124例老年高血壓患者中23例口服降壓藥物血壓平穩下降，癥狀緩解，門診治療。其余患者經靜脈降壓血壓有效降低，收入各相關科室進一步治療。

2 討論

正常情況下，血壓的自動調節功能可維持流向生命器官的血流（心、腦、腎等），當平均動脈壓（MAP）低于60 mmHg或高達120 mmHg，腦血管量可被調節在正常范圍內。然而，在慢性高血壓患者，自動調節的下限可上升至MAP 100～120 mmHg，高限可達150～160 mmHg，這個范圍稱為自動調節閥[4]。一旦血壓升高突破自動調節閥高限則會導致腦血管過度灌注，出現腦水腫；若血壓下降到自動調節閥下限以下，就會出現灌注不足。老年高血壓患者其自動調節功能受到損害，易出現體位性低血壓及餐后低血壓[5]。因此，對老年高血壓危象患者降壓應緩慢，宜選用作用溫和、副作用小、服用方便的長效制劑，主要針對收縮壓，應使收縮壓≤150 mmHg，伴糖尿病、左心功能不全或腎功能損害時收縮壓還要降低，但舒張壓要穩定在60～70 mmHg。對伴有頸動脈窄的老年高血壓危象患者，頸動脈的壓力感受器已不敏感，降壓治療中必須注意體位性低血壓問題，抗交感藥和α受體阻滯劑易導致體位性低血壓，用藥初期就可能出現。

老年高血壓危象降壓治療原則上初始劑量應比年輕人要低，老年人個體差異很大，由于肝腎功能減退代謝較慢，在治療用藥時應逐個按反應調整用量及降壓藥物的組合。根據降壓治療的急迫程度將老年高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓次急癥兩大類，分類有利于臨床醫師判斷患者的臨床危險程度及預后，為科學用藥提供理論依據，根據不同臨床情況和臟器功能狀況制定血壓控制目標和用藥方案，迅速將血壓降至目標范圍并保護靶器官功能，其中保護重要臟器功能是高血壓急癥治療的核心部分。而對于患者伴有的既往合并癥及其慢性靶器官損害的情況，是實施個體化血壓調控應該考慮的因素。

[1]曹曉琳.老年高血壓病的診治體會[J].實用中西醫結合臨床,2007,7(5):59

[2]郭樹彬,于學忠.高血壓急癥的處理及靶器官保護策略[J].中國急救醫學,2009,29(1):76-79

[3]王維慧.高血壓危象合并中樞神經系統急癥的血壓控制[J].全科護理,2008,6(32):2 966

[4]張文武.高血壓急癥的診斷和治療[J].中國急診醫學雜志,2007,16(10):1 118-1 120

[5]鐘華琦.老年原發性高血壓患者動態血壓分析[J].實用全科醫學,2006,4(5):526