梗阻性黃疸病人手術并發癥和死亡原因分析

管友財

（江西省廣昌縣中醫院 廣昌344900）

梗阻性黃疸是由各種原因引起的膽道阻塞、肝內膽汁淤積，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，造成膽紅素代謝異常，導致血清膽紅素增高。本文通過對150例梗阻性黃疸手術病例的回顧分析，對術前血清膽紅素水平對手術并發癥發病率及死亡率的關系作初步分析。

1 臨床資料

150例病人中男86例，女64例，最大年齡83歲，最小12歲，平均年齡51歲，其中良性梗阻90例（占60%），惡性梗阻60例（占40%），術前血清膽紅素≥342 μmol/L 19 例，171～342 μmol/L 41 例，≤171 μmol/L 90例，尿素氮增高41例。良性梗阻者中膽石癥79例（占52.7%），膽道感染6例（占4.0%），膽道狹窄2例（占1.3%），膽道蛔蟲癥、先天性膽管擴張、胰腺假性囊腫各1例（各占0.7%）；惡性梗阻者中胰腺癌37例（占24.7%），膽管癌9例（占6.0%），壺腹癌7例（占4.7%），肝癌4例（占2.7%），膽囊癌3例（占2.0%）。

2 結果

2.1 并發癥 手術并發癥52例（占34.7%），其中腎功能不全、肝昏迷、肝腎綜合征10例（占6.7%），傷口感染8例(占5.3%)，術中出血 6例(占 4.0%)，肺部感染5例(占3.3%)，腹腔感染、消化道出血、傷口裂開、瘺(膽瘺、胰瘺、吻合口瘺)各4例（各占2.7%），術后出血3例(占2.0%)，敗血癥、粘連性腸梗阻各2例（各占1.3%）。

2.2 死亡情況 術后死亡20例（占13.3%），其中4例（占4.4%）為良性梗阻患者，16例（占26.7%）為惡性梗阻患者，惡性梗阻患者病死率顯著高于良性梗阻患者，P＜0.05。梗阻性黃疸患者血清膽紅素水平均有明顯提高,良性梗阻者的血清膽紅素水平為（151.8±135.2）μmol/L，惡性梗阻者為（261.8±136.5）μmol/L，惡性者顯著高于良性（P ＜0.001）。術前血清膽紅素≥342 μmol/L、171～342 μmol/L 及≤171 μmol/L者，其病死率分別為47.4%、14.6%和5.6%，血清膽紅素≥342 μmol/L者的死亡率顯著高于＜342 μmol/L者，P ＜0.05。死亡者中，肝昏迷、肝腎綜合征及腎功能衰竭9例，消化道出血4例，瘺3例，肺部感染及呼吸衰竭2例，敗血癥2例。

2 討論

梗阻性黃疸是膽道外科較常見的一種臨床表現，大多需手術治療。Pitt[1]報道梗阻性黃疸病人手術治療的并發癥發生率和死亡率分別為40%～60%、15%～25%。Dixon[2]采用多元化分析發現有3種因素與手術并發癥發生率、病死率有關：紅細胞壓積≤30%、血清膽紅素＞342 μmol/L及惡性腫瘤，其中高膽紅素引起的內毒素血癥為主要因素。本組并發癥發生率、死亡率分別為34.7%、13.3%，血清膽紅素≥342 μmol/L、＜342 μmol/L 死亡率分別為 47.4%、8.4%（P ＜0.05）。

梗阻性黃疸時腎臟血液灌注不足，腎臟對缺氧性損害的敏感性增加，網狀內皮系統功能受抑制，腸道內細菌量及其所產生內毒素增加而出現內毒素血癥，術后周圍血內毒素水平升高者約占50%。腎功能衰竭是膽道手術后死亡的重要原因，特別是血清膽紅素＞342 μmol/L時，死亡率大為增加，其中約有半數的病人死于急性腎功能衰竭。Pain[3]提出，60%～75%的梗阻性黃疸病人手術后有腎小球濾過率降低，9%發生急性腎功能衰竭，腎衰者死亡率達50%，在死亡的病人中，有1/3是死于急性腎功能衰竭。本組10例發生急性腎功能衰竭，9例死亡，占死亡總數的45%。

對重癥梗阻性黃疸病人，以往認為首先應降低黃疸，使肝臟功能得以恢復，從而最大程度地降低手術的并發癥發生率和死亡率。黃志強[4]認為手術前PTCD引流2周，并未能使肝臟得以充分的恢復，免疫功能亦未能恢復，而需要更長時間。Sewnath等[5]、連佩忠[6]認為術前減黃不但沒有減少手術的危險性，反而會增加術后并發癥的發生，增加住院時間及治療費用，因此認為術前減黃并非必要。

梗阻性黃疸病人多有營養不良、維生素K缺乏，使免疫功能低下，組織修復力減弱，是術中術后出血、術后切口裂開、感染和吻合口瘺的主要因素。故手術前后應加強靜脈營養療法（TPN），減少切口裂開及各種瘺等并發癥。為降低感染率，應加強技術操作，減少污染，預防感染，圍手術期須正確使用抗生素，根據2003年衛生部《應用抗生素藥物防治外科感染的指導意見》，手術時應預防性應用抗膽道常見的革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌（如脆弱類桿菌）的第三代頭孢霉素類抗生素。

總之，對梗阻性黃疸患者應積極處理凝血機制障礙，糾正貧血及低蛋白血癥，減輕內毒素血癥，積極防治肝腎綜合征的誘發因素，及時發現導致急性腎小管壞死的危險因素，避免使用腎毒性藥物，保護腎功能，控制和預防感染，術中選擇合適的術式，解除膽道梗阻，盡快恢復肝臟功能，術后加強營養，監測腎功能，積極處理并發癥。

[1]Pitt HA.Factors affecting mortatity in biliary tract surgery[J].Am J Surg,1981,141:66

[2]Dixon JM,Armstrong CP,Dutty SW,et al.Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice:a review of 373 patients[J].Gut,1983,24(9):845

[3]Pain JA.Perioperative complications in obstructive jaundice:thera-peutic considerations[J].Br J Surg,1985,72:942

[4]黃志強.現代腹部外科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1995.413-414

[5]Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,etal.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy[J].Am Coll Surg,2001,192:726-734

[6]連佩忠.惡性梗阻性黃疸術前膽道引流對預后的影響[J].中國基層醫藥,2002,9(12):1 080