兒童肱骨髁上骨折的治療體會

葛琴 劉學華

（江西省高安市骨傷醫院 高安330800）

肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折50%～60%，多見于2～14歲兒童。我院自2005～2010年共收治此類患者168例，根據損傷的機制采用手法整復和手術治療，取得良好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共168例，男90例，女78例，年齡2～14歲。根據損傷機制分為伸展尺偏型88例，伸展橈偏型68例，屈曲型12例。根據有無傷口分為開放性骨折15例，閉合性骨折153例。有橈神經癥狀出現4例，未出現volk-mann缺血性肌攣縮。開放性骨折清創行復位克氏針內固定術，閉合性骨折均手法整復石膏繃帶固定，其中3例手法整復失敗，于骨折后5 d切開復位克氏針內固定。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復及固定 患兒仰臥位或坐位，術者及兩助手均站于患側，兩助手分別握住其上臂及前臂，順勢拔伸牽引，先糾正旋轉移位。然后術者一手掌大魚際靠骨折近端，另一手掌大魚際靠骨折遠端，用捺正手法矯正側方位移。若整復伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推遠端向前，兩手其余四指重疊環抱骨折近端向后拉。并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關節，常可感到骨折復位時的骨擦感，復位后固定肘關節屈曲90～110°位置4周。整復屈曲型骨折時，手法與上述相反。應牽引后將遠端向背側壓下，并徐徐伸直肘關節，固定肘關節于屈曲40～60°位置2周，以后逐漸屈曲于90°位置2周。外固定后如患肢出現血運障礙，應立即松解外固定，并于腫脹消退后重新整復固定。3～5周后去除外固定，加強功能鍛煉。

1.2.2 復位克氏針內固定術 采用全麻或臂叢麻醉。患兒取仰臥位，患肢外展于手術臺側臺上。清創，取肘外側切口6～8 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨折斷端。清除斷端間淤血及嵌入的軟組織，探查骨折塊移位方向及大小。復位成功后，1枚克氏針貫穿骨折遠側和近側骨折斷端，內側做一切口并貫穿1枚克氏針。2枚克氏針交叉狀，針尾裸露于皮膚外。患肢石膏固定于肘關節功能位。4周后拔出克氏針，拆除石膏，功能鍛煉。

1.3 治療結果 本組優（肘關節屈伸活動范圍達到120°，肘內翻5°以內）128例，良（肘關節屈伸活動范圍達90°，肘內翻6～10°）36例，劣（肘關節屈伸活動范圍達30°，肘內翻在15°以上）4例。

2 討論

2.1 骨折的特點 肱骨下端扁薄，位于疏松骨質和致密骨質交界處，是肱骨自圓柱形往下轉變為三棱狀的形狀改變部位，是應力上的弱點。骨折移位以伸直型多見，屈曲型不多。因攜帶角的改變，易出現肘內翻或外翻畸形，移位嚴重時，可損傷正中神經和肱動脈。因斷端血運供應豐富，骨折愈合快，塑形能力強，臨床上只要選擇正確的治療方法，肘關節功能基本恢復正常。

2.2 治療方法的選擇 對于閉合性骨折應及時、準確復位，對于開放性骨折即行手術切開復位及克氏針內固定。合并神經損傷者，多為牽拉傷或挫傷，整復后3個月內多能自行恢復。對于局部組織腫脹嚴重伴有張力性水泡暫不宜整復者，先給石膏托肘部固定，將患肢置于上舉位置，待腫脹消退，再行手法整復。對于軟組織嵌入骨折斷端復位失敗者，應選擇切開復位，避免反復整復，減少并發癥的發生。

2.3 整復固定的注意事項 整復中手法要輕柔、準確，切忌暴力加重對周圍軟組織損傷，如患兒哭鬧不合作，全麻下復位。首先糾正旋轉移位，恢復兩端的正常軸線關系，再矯正其他方向的移位，最好在C型臂透視下復位。固定時注意防止肘部壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血運障礙。如出現血運差時，立即松解繃帶，待血運好轉后，腫脹消退，再手法復位固定。

2.4 手術及注意事項 開放性骨折清創徹底后，取肘外側切口，將骨折端血腫清除，防止異位骨化。復位后，用克氏針從內、外側交叉固定，以減少旋轉移位。在C臂下透視可提高手術成功率。

2.5 早期肘關節鍛煉及康復指導 早期功能鍛煉及全程指導對患兒肢體康復非常重要。早期以握拳、屈伸腕關節及肌肉靜止性收縮活動為主。外固定解除后，指導患兒循序漸進進行肘關節屈伸功能鍛煉，同時可配合理療或中藥外敷熏洗。