基層創(chuàng)傷性脾破裂27例診療體會(huì)

聶武光 蘇軍

（江西省武寧縣魯溪中心衛(wèi)生院 武寧332301）

脾位于左上腹的后方，是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部損傷的20%～40%，已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更容易損傷破裂[1]。現(xiàn)將我院2008年7月～2010年11月收治外傷性脾破裂27例診治情況報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男22例，女5例；年齡14～64歲，平均39歲；其中車禍傷18例，高處墜落傷6例，擠壓傷2例，銳器傷1例。受傷至入院時(shí)間為20 min～4 h，平均 2 h；住院時(shí)間 7～31 d，平均 19 d。1.2 脾損傷部位和程度 脾上極15例，脾膈面8例，脾門損傷伴脾撕裂1例，脾臟多處損傷3例。破裂程度：根據(jù)裂傷的深度、長度和破裂的范圍，參照2000年天津第六屆脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法，并經(jīng)B超證實(shí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。18例腹腔穿刺均可抽出不凝血液。

1.3 合并癥情況 本組除胸腹壁軟組織損傷外，單純脾破裂者19例，合并其它臟器損傷者8例。合并腎挫裂傷廣泛后腹膜血腫1例，肋骨骨折、血?dú)庑?例，顱腦挫傷1例，胃腸道挫傷1例，四肢骨骨折3例。

1.4 治療方法 本組27例，保守治療9例，手術(shù)治療18例，手術(shù)方式有全脾切除5例，脾部分切除3例，脾修補(bǔ)7例，脾切除加自體脾網(wǎng)膜移植3例。術(shù)中均放置腹腔引流管，引流出淡血性液體100～500 mL。

2 結(jié)果

本組27例治愈25例，占92.6%；死亡2例，占7.4%。1例死于合并腦挫傷，1例因廣泛后腹膜出血死于失血性休克。

3 討論

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部損傷的20%～40%，脾臟又是人體最大的淋巴免疫器官，除具有造血、濾血、毀血、儲(chǔ)血等生理功能外，還具有抗感染免疫和抗腫瘤免疫功能。20世紀(jì)80年代以來，人們注意到脾切除術(shù)后病人對(duì)感染抵抗力降低，甚至發(fā)生以肺炎鏈球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）而致死（特別是嬰兒）[2]。

3.1 診斷方法 創(chuàng)傷性脾破裂的及時(shí)診斷對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。創(chuàng)傷性脾破裂的診斷主要依賴：（1）損傷病史，特別是左上腹或左季肋區(qū)的外傷史。（2）臨床以左上腹為中心的腹痛伴有內(nèi)出血的表現(xiàn)，特別是有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的傷員。（3）查體以左上腹為中心的壓痛、叩擊痛，特別是伴有腹腔內(nèi)低位移動(dòng)性濁音。（4）腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。腹穿有不凝固的血液是內(nèi)出血最簡便的診斷方法，簡單易行，在床邊不必搬動(dòng)病人即可進(jìn)行，創(chuàng)傷性不大而敏感性又高，腹腔穿刺具有操作簡便、快速、診斷率較高的優(yōu)點(diǎn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)88.4%～93.8%，但脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，腹腔灌洗診斷一時(shí)難以確定。（5）對(duì)診斷確有困難，B型超聲、CT或選擇性腹腔動(dòng)脈造影等幫助可明確診斷[3]。所以，在基層醫(yī)院接診創(chuàng)傷患者時(shí)，特別是左上腹或左季肋區(qū)的外傷患者，應(yīng)重視病史采集，進(jìn)行全面系統(tǒng)地體格檢查，對(duì)懷疑有內(nèi)出血的每一例患者均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺，必要時(shí)還要進(jìn)行多部位變動(dòng)體位穿刺。同時(shí)我們還要注意以下幾類患者：（1）生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腹部體征不典型的患者；（2）合并空腔臟器、膽道、胰腺和肝臟損傷等表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎所掩蓋者；（3）包膜下出血，出血量少，腹腔穿刺陰性者；（4）合并腦挫傷昏迷患者；（5）腹部以外合并傷表現(xiàn)突出者。

3.2 創(chuàng)傷性脾破裂的治療 通過傷員血流動(dòng)力學(xué)情況和影像評(píng)估脾破裂狀況，選擇簡單有效的治療方案是治療外傷性脾破裂患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。失血性休克是外傷性脾破裂的重要死亡原因，因此傷員入院后應(yīng)在上肢、鎖骨下靜脈快速建立兩條以上靜脈通道快速輸注平衡鹽，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈切開置管。同時(shí)定血型備血。對(duì)于經(jīng)過抗休克治療效果不佳的患者，要同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。既往基層醫(yī)院治療創(chuàng)傷性脾破裂首選脾切除，但近年來隨著對(duì)脾功能的認(rèn)識(shí)，特別是嬰幼兒對(duì)感染的抵抗力減弱甚至發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染。同時(shí)隨著基層超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，創(chuàng)傷性脾破裂的保脾治療逐漸被基層外科醫(yī)生接受[5]。我院自2008年7月～2010年11月收治的27例創(chuàng)傷性脾破裂經(jīng)保守治療9例，脾部分切除3例，脾部分切除加自體脾網(wǎng)膜移植10例，全脾切除5例，均痊愈出院。術(shù)后經(jīng)隨訪無并發(fā)癥出現(xiàn)。根據(jù)本組病例治療體會(huì)如下：（1）并非所有的創(chuàng)傷性脾破裂都需要手術(shù)切除，對(duì)一些血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、休克癥狀較輕、影像學(xué)證實(shí)脾破裂為I～Ⅱ級(jí)、沒有腹腔其他臟器合并傷者可在嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征的前提下采取臥床休息、補(bǔ)液、止血和抗感染等保守治療。（2）在創(chuàng)傷性脾破裂的手術(shù)治療中應(yīng)盡量采取脾修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎等保脾術(shù)式，盡可能地保留脾功能。（3）在全脾切除時(shí)應(yīng)常規(guī)行脾組織大網(wǎng)膜移植。（4）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、影像學(xué)證實(shí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)或伴有空腔器官損傷者應(yīng)該盡早果斷剖腹探查。

3.3 合并傷的處理 本組中1例死于合并腦挫傷，1例因廣泛后腹膜出血死于失血性休克。可見合并傷的處理極為重要，特別是致命性的顱腦損傷、張力性氣胸等應(yīng)優(yōu)先積極處理。同時(shí)還應(yīng)保持呼吸道通暢，并充分給氧治療，必要時(shí)可行氣管切開，以避免低氧血癥而致死亡。

[1]林江明.脾損傷86倒診治體會(huì)[J].臨床外科雜志,2006,14(12):823-824

[2]裘法祖.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984.409-410

[3]陳小春,張桂英,余小舫.外傷性脾破裂的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(3):200-201

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986.1 316-1 317

[5]夏穗生.我國脾臟外科的發(fā)展回顧[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(12):705-707