基層創傷性脾破裂27例診療體會

聶武光 蘇軍

（江西省武寧縣魯溪中心衛生院 武寧332301）

脾位于左上腹的后方，是一個血供豐富而質脆的實質性器官。盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官，發生率占各種腹部損傷的20%～40%，已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更容易損傷破裂[1]。現將我院2008年7月～2010年11月收治外傷性脾破裂27例診治情況報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男22例，女5例；年齡14～64歲，平均39歲；其中車禍傷18例，高處墜落傷6例，擠壓傷2例，銳器傷1例。受傷至入院時間為20 min～4 h，平均 2 h；住院時間 7～31 d，平均 19 d。1.2 脾損傷部位和程度 脾上極15例，脾膈面8例，脾門損傷伴脾撕裂1例，脾臟多處損傷3例。破裂程度：根據裂傷的深度、長度和破裂的范圍，參照2000年天津第六屆脾外科學術研討會制定的脾損傷Ⅳ級分級法，并經B超證實：Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。18例腹腔穿刺均可抽出不凝血液。

1.3 合并癥情況 本組除胸腹壁軟組織損傷外，單純脾破裂者19例，合并其它臟器損傷者8例。合并腎挫裂傷廣泛后腹膜血腫1例，肋骨骨折、血氣胸2例，顱腦挫傷1例，胃腸道挫傷1例，四肢骨骨折3例。

1.4 治療方法 本組27例，保守治療9例，手術治療18例，手術方式有全脾切除5例，脾部分切除3例，脾修補7例，脾切除加自體脾網膜移植3例。術中均放置腹腔引流管，引流出淡血性液體100～500 mL。

2 結果

本組27例治愈25例，占92.6%；死亡2例，占7.4%。1例死于合并腦挫傷，1例因廣泛后腹膜出血死于失血性休克。

3 討論

脾臟血運豐富，組織脆弱，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官，發生率占各種腹部損傷的20%～40%，脾臟又是人體最大的淋巴免疫器官，除具有造血、濾血、毀血、儲血等生理功能外，還具有抗感染免疫和抗腫瘤免疫功能。20世紀80年代以來，人們注意到脾切除術后病人對感染抵抗力降低，甚至發生以肺炎鏈球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染（OPSI）而致死（特別是嬰兒）[2]。

3.1 診斷方法 創傷性脾破裂的及時診斷對挽救患者的生命至關重要。創傷性脾破裂的診斷主要依賴：（1）損傷病史，特別是左上腹或左季肋區的外傷史。（2）臨床以左上腹為中心的腹痛伴有內出血的表現，特別是有血流動力學不穩定的傷員。（3）查體以左上腹為中心的壓痛、叩擊痛，特別是伴有腹腔內低位移動性濁音。（4）腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。腹穿有不凝固的血液是內出血最簡便的診斷方法，簡單易行，在床邊不必搬動病人即可進行，創傷性不大而敏感性又高，腹腔穿刺具有操作簡便、快速、診斷率較高的優點，其準確率可達88.4%～93.8%，但脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現不典型，腹腔穿刺陰性，腹腔灌洗診斷一時難以確定。（5）對診斷確有困難，B型超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等幫助可明確診斷[3]。所以，在基層醫院接診創傷患者時，特別是左上腹或左季肋區的外傷患者，應重視病史采集，進行全面系統地體格檢查，對懷疑有內出血的每一例患者均應行診斷性腹腔穿刺，必要時還要進行多部位變動體位穿刺。同時我們還要注意以下幾類患者：（1）生命體征平穩、血流動力學穩定、腹部體征不典型的患者；（2）合并空腔臟器、膽道、胰腺和肝臟損傷等表現為彌漫性腹膜炎所掩蓋者；（3）包膜下出血，出血量少，腹腔穿刺陰性者；（4）合并腦挫傷昏迷患者；（5）腹部以外合并傷表現突出者。

3.2 創傷性脾破裂的治療 通過傷員血流動力學情況和影像評估脾破裂狀況，選擇簡單有效的治療方案是治療外傷性脾破裂患者預后的關鍵[4]。失血性休克是外傷性脾破裂的重要死亡原因，因此傷員入院后應在上肢、鎖骨下靜脈快速建立兩條以上靜脈通道快速輸注平衡鹽，必要時行頸內靜脈、鎖骨下靜脈切開置管。同時定血型備血。對于經過抗休克治療效果不佳的患者，要同時積極準備手術，邊抗休克邊手術。既往基層醫院治療創傷性脾破裂首選脾切除，但近年來隨著對脾功能的認識，特別是嬰幼兒對感染的抵抗力減弱甚至發生脾切除后兇險性感染。同時隨著基層超聲影像技術的進步，創傷性脾破裂的保脾治療逐漸被基層外科醫生接受[5]。我院自2008年7月～2010年11月收治的27例創傷性脾破裂經保守治療9例，脾部分切除3例，脾部分切除加自體脾網膜移植10例，全脾切除5例，均痊愈出院。術后經隨訪無并發癥出現。根據本組病例治療體會如下：（1）并非所有的創傷性脾破裂都需要手術切除，對一些血流動力學穩定、休克癥狀較輕、影像學證實脾破裂為I～Ⅱ級、沒有腹腔其他臟器合并傷者可在嚴密觀察生命體征和腹部體征的前提下采取臥床休息、補液、止血和抗感染等保守治療。（2）在創傷性脾破裂的手術治療中應盡量采取脾修補術、部分切除術、脾動脈結扎等保脾術式，盡可能地保留脾功能。（3）在全脾切除時應常規行脾組織大網膜移植。（4）對血流動力學不穩定、影像學證實為Ⅲ～Ⅳ級或伴有空腔器官損傷者應該盡早果斷剖腹探查。

3.3 合并傷的處理 本組中1例死于合并腦挫傷，1例因廣泛后腹膜出血死于失血性休克。可見合并傷的處理極為重要，特別是致命性的顱腦損傷、張力性氣胸等應優先積極處理。同時還應保持呼吸道通暢，并充分給氧治療，必要時可行氣管切開，以避免低氧血癥而致死亡。

[1]林江明.脾損傷86倒診治體會[J].臨床外科雜志,2006,14(12):823-824

[2]裘法祖.外科學[M].北京:人民衛生出版社,1984.409-410

[3]陳小春,張桂英,余小舫.外傷性脾破裂的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(3):200-201

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,1986.1 316-1 317

[5]夏穗生.我國脾臟外科的發展回顧[J].中國實用外科雜志,2004,24(12):705-707