翼狀胬肉術后復發防治的中西醫臨床進展

余杰為 王慧珍 指導：洪亮

（1江西中醫學院2008級研究生 南昌330006；2江西中醫學院附屬醫院博愛眼科 南昌330006）

翼狀胬肉是一種變性性結膜病變，因其形狀似昆蟲翅膀而得名，俗稱“攀睛”或“胬肉攀睛”。近地球赤道部和戶外工作的人群（如漁民、農民）發病率較高，地理緯度與翼狀胬肉有較大的關系，具體病因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定關系。局部角膜緣干細胞受損，失去屏障作用可能也是發病基礎[1]。對于其治療常以手術為主，單純切除是治療翼狀胬肉的最基本方法，但術后復發率較高，為20%～30%[2]。近年來中西醫對該病進行了大量的探索和研究，其復發率在逐步降低，現綜合文獻對預防術后復發概述如下：

1 藥物治療控制術后復發

1.1 中藥治療 徐富文[3]認為翼狀胬肉系心肺二經風熱壅盛、氣血瘀滯所致，根據這一機理，以清熱瀉火、理氣活血為治法，組藥用黃連、生地、玄參、當歸、大黃、桔梗、防風、細辛、五味子、茺蔚子。每日1劑，于術后第2天開始內服，共服7～20劑。任意選擇胬肉手術術后病例20例，術后3周復查，無1例復發。何早生等[4]采用中醫割烙術治療翼狀胬肉，術后口服自擬中藥方劑：黃連、黃芩、當歸、側柏葉、制香附、金銀花、陳皮、焦梔子、桔梗、防風、生大黃、生甘草，每日1劑，連服12 d。治療60例（60眼），治愈55例，復發5例。沈麗珍[5]于術前2周口服中藥加味導赤散（生地黃、木通、淡竹葉、黃芩、生甘草梢、當歸尾、紅花、赤芍、蟬蛻）后，再行翼狀胬肉切除球結膜轉位術，術后繼續服用加味導赤散2周。治療36例（38眼），復發1眼。魏淑蓉等[6]行翼狀胬肉切除，暴露鞏膜面，取角膜結膜緣交界處帶有角膜緣干細胞的結膜瓣，縫合固定于淺層鞏膜上。術后用梔子勝奇散（梔子、白蒺藜、蟬蛻、谷精草、木賊草、黃芩、草決明、菊花、川芎、荊芥、防風、密蒙花、蔓荊子、甘草）加減治療65例（68眼），治愈62例，復發3例。劉志明等[7]用術前內服中藥生地黃、黃芩（酒炒）、甘草、淡竹葉、木通、當歸、赤芍、紅花、蟬蛻，10～20 劑后再進行翼狀胬肉切除術，治療11例（13眼），無1例復發。趙建浩等[8]按常規方法切除翼狀胬肉，取2～3 mg制備好的油末狀的鴉膽子涂擦在切除的胬肉根部和鞏膜表面。治療47例（47眼），隨訪1年無1例復發。陸少泉[9]術后使用以中藥珍珠為主要原料的珍珠明目液治療翼狀胬肉病人36例（43眼），年齡40～75歲，術后第2天換藥開始滴用珍珠明目液，每日 4～6 次，滴用 2 個月，術后觀察 l～3 年，l例復發，余35例均未復發，無并發癥及不良反應。

1.2 西藥治療 馬自勤[10]采用翼狀胬肉切除術治療128例（176眼），手術后第1天開始給5-FU 5～10 mg（0.5～1.0 mL）手術區域結膜下注射，隔日1次，共5次，最小總劑量20 mg，最大總劑量52.5 mg，平均25 mg，常規用醋酸可的松滴眼液、氯霉素滴眼液點眼。術后1年復發率0.8%，術后3年復發率2.3%，術后5年復發率3.1%。孟罕[11]采用翼狀胬肉切除術治療36例（36眼），術后1周開始使用0.05%噻替哌4次/d點眼，共用8周。隨訪12～24個月，復發1眼。國鳳霞[12]采用翼狀胬肉切除術治療50例（54眼），其中復發性3例，胬肉頭部均達角膜緣內3 mm以上，達瞳孔區內5例。術后第2天點抗生素及皮質類固醇眼藥水，5 d后拆線。術后隨防2個月～1年，復發性翼狀胬肉1例復發，其余均無復發，且角膜上皮表面光滑。劉建生[13]采用胬肉切除術治療137例（146眼），術后第2天應用0.02%平陽霉素液滴眼，每天4次，連用10 d，同時配合應用2.5%林可霉素滴眼液10 mL加地塞米松25 mg滴眼，每天4次，術后1年未見有復發病例。

2 手術操作控制術后復發

2.1 中醫割烙術 殷伯倫等[14]用中醫割烙術治療翼狀胬肉，取得較好效果。手術方法：在胬肉體部作結膜下結膜浸潤麻醉，從胬肉頸部剪開球結膜，擴大到變性筋膜囊兩側緣外各0.5 mm，用鈍頭剪潛行分離，邊分離邊剪開距變性的筋膜囊兩側緣外0.5 mm的菲薄球結膜，直至距角膜緣5.5～6.0 mm處；再用2%利多卡因在變性的筋膜囊與膜間作浸潤麻醉，行變性的筋膜囊與鞏膜分離，剪斷頸部及剪除距離頸5.5～6.0 mm變性的筋膜囊；作胬肉頭頸部清除，用斜視鉤或玻璃棒烙暴露的鞏膜面血管及出血點，刀刃刮凈鞏膜面，再次烙角鞏膜緣以及與此相距5 mm處鞏膜面兩排；在距角鞏膜緣5.5 mm處，作菲薄球結膜與鞏膜板層縫合3～6針，剪除距縫合處1.0～1.5 mm處球結膜，并將其殘留的球結膜兩端與健康球結膜兩側緣縫合。術后點氯霉素潑尼松滴眼液。治療142例（148眼），治愈134眼（90.5%），復發14眼（9.4%）。洪亮等[15]在此基礎上進行改進，治療115例，治愈104眼，復發11眼，復發率為9.56%。并將中醫割烙術與西醫單純胬肉切除術做對比，結果發現中醫割烙術療效明顯優于單純切除術，降低了術后復發率，是治療翼狀胬肉的有效方法。

2.2 西醫改良后的胬肉切除術

2.2.1 翼狀胬肉切除聯合結膜瓣轉位或移植術李春武等[16]先徹底切除胬肉及受累的球筋膜組織，再將球結膜與結膜下組織分離，并作一條與角膜緣平行的帶蒂球結膜瓣，將其轉位覆蓋在鞏膜裸露區，并予縫合固定。治療379例（386眼），治愈373例（380眼），治愈率為98.4%，復發6例，復發率為1.6%。林安嶺[17]先分離胬肉頭﹑頸﹑體，至鞏膜表面，將胬肉切除干凈，然后按結膜缺損區的大小自內眥上方剪開結膜，形成帶蒂結膜瓣，將結膜瓣拉至結膜缺損區，直至完全覆蓋，在結膜瓣根部縫合兩針與鞏膜固定。治療28眼，治愈21眼，好轉5眼，復發2眼。李春霞等[18]則采用翼狀胬肉切除聯合滑行結膜角膜瓣移植術，先將胬肉分離，再切除胬肉病變組織，在切除胬肉的鞏膜創面上下緣沿角膜緣做含0.5～1 mm寬角膜上皮的切口，上緣切口達12:00，下緣切口6:00，然后與角膜緣切口平行剪開球結膜，形成寬3.5～4 mm的結膜角膜瓣，上下滑行結膜角膜瓣，覆蓋胬肉切除后的鞏膜創面，并將其固定縫合。治療17例（18眼），無1例復發。張瑛等[19]采用鞏膜表層血管燒灼聯合推進式結膜移植術，先采用改良式胬肉剝離切除術，對角鞏膜緣表層血管燒灼，將球結膜游離端前移，縫合于距角膜緣1.5～2 mm處。治療102例（123眼），治愈120眼，復發3眼。

2.2.2 翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術莊靖玲[20]先將胬肉組織與鞏膜的粘連分離，切除胬肉頭部及角膜緣后3 mm×4 mm的球結膜，結膜下分離胬肉體部并予以切除，暴露鞏膜3 mm×4 mm；于術眼上方取前端帶角膜緣干細胞的球結膜移植片3 mm×4 mm，將其平移至鞏膜暴露區，植片角膜緣與胬肉切除處對合，固定植片兩側，并將植片球結膜與創面球結膜連續縫合。治療100例（122眼），治愈92例，復發8例。王學忠等[21]則采用逆行切除聯合角膜緣干細胞移植術，在胬肉頸部與體部交界處剪開球結膜，從體部到頸部分離變性的結膜下組織，分離到角膜胬肉頭部時，用鑷子抓住胬肉組織，把胬肉組織頭部從透明角膜撕下來，從下方6:00角膜緣處取帶有角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植到手術創面上。治療20例，無1例復發。黃天菊[22]采用聯合自-異體板層角膜移植術，切除翼狀胬肉頭﹑頸﹑體部，切除結膜鞏膜病變組織，暴露鞏膜面4 mm×4 mm，制備自體或異體板層角膜植片，放于相應植床，間斷縫合。治療24眼，無1例復發。王明儉[23]先將胬肉與表面結膜分離，并將胬肉全部切除，然后將所需角膜上皮切下，平鋪于病變區角膜表面加以固定。治療92例（95眼），治愈86例，復發6例。

2.2.3 翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術 馬公明[24]先將胬肉頭部向角鞏膜緣及結膜下分離，切除瘢痕，裸露部分鞏膜，然后取對應大小羊膜移植片覆蓋鞏膜裸露區（務必將羊膜上皮朝上），間斷縫合植片于鞏膜淺層。治療68眼，治愈63眼，復發5眼。吳敏等[25]以顯微剪分離并剪除翼狀胬肉組織及瞼球粘連處的瘢痕組織，并暴露出鞏膜床，測量鞏膜床的大小，從健眼或術眼的取材區以顯微剪剪下合適大小的帶角膜緣干細胞的結膜植片，放置于鞏膜床處，并縫合固定于鞏膜床上。根據切除瞼球粘連的瘢痕組織后的暴露面積大小，取出預先制備的羊膜，剪出尺寸相符的羊膜植片固定于鞏膜眼瞼上，使羊膜盡量貼附于創面。治療20例，復發2例。由先威等[26]常規切除翼狀胬肉組織，在同側眼顳上方角膜緣外2 cm處弧形切開球結膜，長度以切除翼狀胬肉后鞏膜缺損長度為宜，分離至角膜緣，剖切到透明角膜內1.0 mm，用角膜剪剪取3 mm寬，與缺損大小形狀相同角膜緣組織楔形約10 mm，帶角膜緣移植片翻轉縫合，再沿上方角膜緣延長，球結膜切口長度與暴露面等長，分離后做帶蒂的與暴露鞏膜面基本相等的結膜瓣，將瓣90度旋轉，置于暴露鞏膜面上，間接縫合結膜瓣。治療32例（37眼），術后均一期愈合，植片平整，無復發跡象。周雄等[27]先將胬肉分離剪除，暴露角膜緣外5～6 mm寬的鞏膜面，沿變性的角膜周邊外1 mm淺層劃界，板層切除淺層變性的角膜組織，直至露出透明的角膜組織。在供體眼球相同的位置依植床的大小、形狀、深度制成板層角膜移植片，間斷縫合。取略大于結膜創面的羊膜移植片覆蓋于鞏膜面，間斷縫合于角膜緣外2 mm鞏膜淺層，剪掉多余的羊膜，將周圍結膜重疊于羊膜上縫合固定。治療16例（22眼），無1例復發。

3 激光治療控制術后復發

趙昕等[28]采用低能量氬離子激光治療原發性翼狀胬肉，切除術后1周術區結膜或角膜緣出現新生血管胚芽的病人90例（90眼），90例患者隨機分為三組，低能量氬離子激光治療組（A組）30例，常規能量氬激光治療組（B組）30例，觀察對照組（C組）30例，三組患者1年后真性翼狀胬肉復發率為A組：6.67%，B組：10.0%，C組：33.3%。結果顯示低能量氬離子治療療效好，明顯降低了翼狀胬肉術后復發率，可作為防止翼狀胬肉術后復發的一種有效方法。駱榮江等[29]在行翼狀胬肉切除及游離結膜移植術后的基礎上采用β射線敷貼器一次性照射治療90例患者，術眼均點用碘必殊眼藥水以減輕炎癥反應。平均隨訪1年，復發率為3.33%。

綜上所述，對于翼狀胬肉術后復發的控制方法有多種，如手術控制、藥物控制、激光控制，但是由于翼狀胬肉的病因及發病機制尚不明確，所以迄今為止還沒有一種方法能根治胬肉術后復發，因此降低翼狀胬肉術后復發率一直是眼科工作者研究的重要課題。翼狀胬肉術后復發的根本原因在于手術區的鞏膜表層新生血管延伸并逐漸進入角膜創面再次生成翼狀胬肉。因此，預防胬肉術后復發的根本就在于阻止鞏膜表層新生血管進入角膜創面，但至今仍然沒有一種方法能從根源上解決翼狀胬肉術后的復發。因此，在今后研究本病的過程中，應運用更科學的方法探索出更科學合理的手術治療體系，從而進一步降低翼狀胬肉術后復發率。

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